телефон: +7 (495) 772 0358
Запись на консультацию:
телефон: +7 (499) 324 9721 - с 900 до 1700
Online-форма записи - круглосуточно
Запись на консультацию:
телефон: +7 (499) 324 9721 - с 900 до 1700
Online-форма записи - круглосуточно
| телефон: +7 (495) 772 0358 Запись на консультацию: телефон: +7 (499) 324 9721 - с 900 до 1700 Online-форма записи - круглосуточно |
   Ревматоидный артрит - часть V. Лечение Ревматоидного артрита.  Лечение Ревматоидного артритаЛечение Ревматоидного артритаПоскольку этиология и патогенез ревматоидного артрита точно неизвестны, а механизм действия многих лекарственных средств неясен, медикаментозное лечение до сих пор остается эмпирическим. В основе современных методов лечения лежит неспецифическое подавление воспалительных и иммунных реакций; при этом не только улучшается состояние больных, но и замедляется прогрессирование деструкции суставов. В то же время к излечению от ревматоидного артрита они не приводят.
Общие принципыЦели лечения:
Лечение ревматоидного артрита должно быть комплексным. По возможности нужно помогать больным в решении психологических, социальных и бытовых проблем. Иногда помогают методы немедикаментозного лечения.
В некоторых случаях может оказаться полезным ограничение нагрузки на пораженные суставы. Для иммобилизации воспаленного сустава можно использовать шины. Для уменьшения боли и улучшения функции деформированных суставов применяют ортопедические и другие приспособления, позволяющие зафиксировать сустав и предотвратить смещение суставных поверхностей.
Важную роль в лечении ревматоидного артрита играет ЛФК, позволяющая сохранить мышечную силу и объем движений в суставах, не усиливая их воспаления. Очень важно рассказать больным и их близким о всех последствиях заболевания, а также помочь больным так перестроить повседневную и профессиональную деятельность, чтобы максимально повысить работоспособность и качество жизни и в то же время не перегружать пораженные суставы.
Медикаментозное лечение Ревматоидного артритаМедикаментозное лечение ревматоидного артрита основано на четырех традиционных подходах.
Первый - заключается в использовании аспирина и других нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВС), а также анальгетиков. Эти препараты быстро уменьшают проявления заболевания, но почти не влияют на скорость его прогрессирования.
Второй - предусматривает прием низких доз глюкокортикоидов внутрь. Недавно показано, что они не только подавляют воспаление, но и замедляют деструкцию костной ткани.
Третий подход основан на использовании так называемых средств базисной терапии, приостанавливающих прогрессирование ревматоидного артрита. Кроме иммунодепрессантов и цитостатиков, в эту группу входят и другие препараты, некоторые из которых снижают уровень белков острой фазы воспаления, что говорит об их способности предотвращать повреждение тканей.
Четвертый подход - внутрисуставное введение глюкокортикоидов - позволяет добиться временного улучшения в тех случаях, когда не помогают препараты для системного применения.
При неэффективности традиционных подходов применяют экспериментальные методы лечения, например различные комбинации средств базисной терапии или экспериментальные препараты. Недавние исследования показали, что введение в рацион полиненасыщенных ω-3-жирных кислот, содержащихся в рыбьем жире (например, эйкозопентаеновой), и исключение ω-6-жирных кислот, содержащихся в мясе, приводит к уменьшению симптоматики ревматоидного артрита.
Нестероидные противовоспалительные препараты - НПВСДля лечения ревматоидного артрита наряду с аспирином сейчас используют и другие НПВС. Поскольку все эти препараты подавляют синтез простагландинов и тромбоксанов, они обладают противовоспалительным, обезболивающим и жаропонижающим действием. Существуют и другие механизмы их действия.
К сожалению, все НПВС имеют множество побочных эффектов, одни из которых - например:
- обусловлены снижением активности циклооксигеназы, а остальные - например:
- другими причинами.
Риск некоторых побочных эффектов НПВС особенно высок у пожилых больных, принимающих диуретики. Аспирин более эффективен при ревматоидном артрите, но чаще приводит к поражению ЖКТ, чем остальные НПВС. Среди новых НПВС нет ни одного, который по эффективности превосходил бы традиционно используемые препараты и при этом вызывал меньше побочных эффектов или приводил к менее тяжелым осложнениям. Относительно недавно показано, что синтез медиаторов воспаления из арахидоновой кислоты запускают две формы фермента: конститутивная - циклооксигеназа-1 и индуцируемая - циклооксигеназа-2.
Первая из них присутствует во многих клетках (например, в слизистой желудка и тромбоцитах) постоянно, а вторая синтезируется только под действием стимулов, вызывающих воспаление. НПВС ингибируют обе формы фермента. Их противовоспалительное действие обусловлено главным образом снижением активности циклооксигеназы-2, а побочные эффекты - циклооксигеназы-1. В связи с этим разрабатываются новые НПВС, ингибирующие только циклооксигеназу-2.
Средства базисной терапииПо мере накопления опыта в лечении ревматоидного артрита было обнаружено, что некоторые лекарственные средства, включая препараты золота, пеницилламин, противомалярийные средства и сульфасалазин, могут влиять на течение заболевания. Несмотря на то, что все эти препараты имеют разное строение и относятся к разным фармакологическим группам, их объединяет ряд общих свойств. Они почти не оказывают прямого противовоспалительного и обезболивающего действия, поэтому обычно их применяют в сочетании с НПВС, за исключением тех редких случаев, когда с помощью базисной терапии удается добиться стойкой ремиссии.
Кроме того, эти препараты начинают действовать спустя недели или месяцы после начала лечения. Примерно у трети больных, получающих базисную терапию, наступает улучшение, однако ремиссия почти всегда бывает нестойкой.
У многих больных улучшаются не только клинические, но и лабораторные показатели: снижаются СОЭ, титр ревматоидного фактора и уровень С-реактивного белка в сыворотке. Однако пока нет убедительных данных о том, что средства базисной терапии способны замедлять развитие костных эрозий или ускорять их заживление.
Все средства базисной терапии обладают выраженными побочными действиями, поэтому лечение ими должно проводиться под тщательным контролем. Единого мнения о том, какой из препаратов этой группы можно считать средством выбора, нет. Данные клинических испытаний также не выявляют значительных преимуществ одного из них перед другими, поэтому определяющее значение в выборе базисной терапии играет побочное действие препаратов.
Неэффективность или непереносимость одного из них не исключает того, что другой препарат этой группы вызовет улучшение. Так, у большинства больных, которым не помогают препараты золота, оказывается эффективным пеницилламин.
Признаков, по которым можно предсказать эффективность средств базисной терапии и их побочные эффекты, нет. Не существует и четких рекомендаций, когда следует начинать лечение, хотя сейчас многие предпочитают назначать эти препараты уже на ранних стадиях заболевания.
К средствам базисной терапии относятся также некоторые цитостатики и иммунодепрессанты.
Один из них, метотрексат (антагонист фолиевой кислоты), в настоящее время используется чаще, чем остальные средства базисной терапии. Его назначают в дозе 7,5—20 мг один раз в неделю. Многие ревматологи рекомендуют начинать лечение именно с метотрексата, особенно при быстром прогрессировании заболевания. Недавние испытания показали, что метотрексат быстрее начинает действовать, более эффективен и вызывает меньше побочных эффектов, чем другие средства базисной терапии; благодаря последним двум преимуществам его приходится отменять реже, чем другие препараты.
По данным длительного наблюдения за больными, принимающими метотрексат, лечение им подавляет симптомы заболевания, хотя и не приводит к ремиссии. Наиболее выраженное улучшение наступает через 6 мес. после начала лечения, и далее симптоматика изменяется мало.
Основные побочные эффекты метотрексата - желудочно-кишечные нарушения, язвы слизистой рта и нарушение функций печени - дозозависимы и обратимы. В то же время возможен фиброз печени, часто развивающийся незаметно; поэтому всем больным со стойким или рецидивирующим нарушением функций печени показана ее биопсия. К более редким побочным эффектам относится лекарственный пневмонит. Риск некоторых побочных эффектов метотрексата можно снизить с помощью применения фолиевой кислоты или фолината кальция.
Иммуносупрессивная терапия азатиоприном или циклофосфамидом также позволяет замедлить прогрессирование ревматоидного артрита. Хотя по эффективности они сопоставимы с остальными средствами базисной терапии, лечение ими может приводить к более тяжелым последствиям; так, циклофосфамид обладает канцерогенным эффектом. Поэтому азатиоприн и циклофосфамид показаны лишь при неэффективности остальных средств базисной терапии. Изредка их назначают также для лечения внесуставных проявлений заболевания, например васкулита.
Недавние испытания показали, что циклоспорин тоже эффективен при ревматоидном артрите. Применение этого препарата в высоких дозах быстро приводит к улучшению, но при этом часто поражаются почки и ЖКТ. Лечение циклоспорином в низких дозах (менее 5 мг/кг/сут) также приводит к выраженному улучшению, хотя и не так быстро. Кроме того, такое лечение реже вызывает побочные эффекты, а если они и возникают, их можно устранить, снизив дозу. Наконец, показано, что лечение метотрексатом в сочетании с циклоспорином более эффективно, чем монотерапия одним из этих препаратов.
ГлюкокортикоидыПрием глюкокортикоидов внутрь позволяет значительно снизить выраженность симптомов ревматоидного артрита. Однако глюкокортикоиды также обладают выраженными побочными эффектами на организм - ульцерогенное действие, развитие остеопороза, нарушения электролитного обмена, нарушения липидного обмена и т.д.
Можно использовать низкие дозы преднизона (менее 7,5 мг/сут) дополнительно к другим препаратам. По последним данным, лечение глюкокортикоидами в низких дозах может замедлить развитие костных эрозий. У некоторых больных эффективны ежемесячные короткие курсы лечения высокими дозами глюкокортикоидов (пульс-терапия). Такое лечение позволяет добиться быстрого улучшения на начальном этапе базисной терапии. Но в целом - это не решает задачи.
Хирургическое лечениеПри тяжелом поражении суставов может потребоваться хирургическое лечение, включая артропластику и протезирование суставов. Операции выполняют на разных суставах, но успешнее всего - на тазобедренном, коленном и плечевом. Хирургическое лечение позволяет устранить боль и в той или иной степени восстановить трудоспособность. Реконструктивные операции на суставах кисти позволяют устранить косметический дефект и немного улучшить их функцию. При хроническом моноартрите, особенно с поражением коленного сустава, некоторым больным помогает открытая или артроскопическая синовэктомия. Однако она приводит лишь к кратковременному улучшению, не замедляя деструкцию костей и не влияя на течение заболевания. При поражении лучезапястного сустава для профилактики разрыва сухожилий показана ранняя теносиновэктомия.
Тактика медикаментозного леченияАлгоритм медикаментозного лечения ревматоидного артрита, учитывает разнообразие вариантов течения этого заболевания, часто сопровождающегося хроническим воспалением и развитием костных эрозий и приводящего к потере трудоспособности. Кроме того, алгоритм отражает важность регулярного обследования больных, необходимого для оценки эффективности и побочных эффектов лечения, а также скорости прогрессирования поражения суставов и снижения трудоспособности. Как уже говорилось, предсказать характер течения болезни на ее ранних стадиях довольно сложно, поэтому для подавления симптоматики вначале обычно используют только НПВС. Иногда, когда заболевание протекает в легкой форме, этим можно и ограничиться.
Однако в большинстве случаев через какое-то время после начала заболевания все же приходится прибегать к базисной терапии и лечению низкими дозами глюкокортикоидов внутрь. При быстром прогрессировании болезни такое лечение может потребоваться довольно скоро, часто в первые три месяца после постановки диагноза. При вялотекущем заболевании потребность в этих препаратах может не возникать годами.
Показанием к началу базисной терапии служат появление рентгенологических признаков деструкции кости и хряща или более субъективные признаки, например, длительно сохраняющаяся боль, припухлость суставов или нарушение их функции. Решение о необходимости базисной терапии или лечения глюкокортикоидами требует от врача большого клинического опыта и навыков в оценке выраженности воспаления и нарушения функции суставов. Важно выяснить, как больной переносит боль и каковы его надежды на успех лечения. В принятии решения должен участвовать сам больной, однако перед этим ему объясняют суть заболевания и рассказывают об основном и побочных действиях всех препаратов, используемых в лечении ревматоидного артрита.
Если базисная терапия привела к улучшению, ее продолжают, тщательно следя за появлением побочных эффектов. Все средства базисной терапии подавляют активность ревматоидного артрита, поэтому их нужно применять длительно. Даже при успешном лечении могут сохраняться симптомы моно- или олигоартрита, что требует внутрисуставного введения глюкокортикоидов. В ряде случаев для подавления симптоматики дополнительно назначают НПВС.
Если разрушение хряща и кости и развитие деформации суставов продолжаются даже в отсутствие воспаления, может потребоваться дополнительное лечение. Для устранения боли и восстановления функции сустава иногда приходится прибегать к операции.
Использование цитостатиков и иммунодепрессантов, а также экспериментальных методов лечения ревматоидного артрита оправдано только при стойком воспалении и тяжелых внесуставных проявлениях.
Недавно был предложен альтернативный подход к лечению ревматоидного артрита, основанный на одновременном использовании нескольких лекарственных средств уже на ранних стадиях болезни с последующим переходом на поддерживающее лечение одним из этих препаратов или их комбинацией. Однако эффективность такого лечения пока не доказана.
Применение технологий Экстракорпоральной Гемокоррекции в лечении Ревматоидного артритаТрадиционная фармакотерапия ревматоидного артрита, включающая систематическое применение довольно большого количества лекарственных препаратов разнопланового действия, и принципы ее проведения не могут удовлетворить практикующих врачей, поскольку они приводят к более-менее продолжительной ремиссии и восстановлению трудоспособности не более чем у 2/3 больных. При этом практически все применяемые в настоящее время при лечении ревматоидного артрита лекарственные средства – обладают довольно выраженными негативными побочными эффектами. По этой причине – вполне оправдан и понятен – поиск новых, более эффективных и более безопасных методов терапии ревматоидного артрита.
В начале 60-х гг. прошлого столетия были проведены первые попытки удаления из организма циркулирующих иммунных комплексов и активированных лимфоцитов с помощью технологий Экстракорпоральной гемокоррекции. Как известно - и тем и других принадлежит существенная роль в патогенезе заболевания. Было отмечено положительное влияние на динамику заболевания.
Однако в последующих исследованиях были получены неоднозначные результаты, хотя большинство авторов этих исследований установили положительное влияние операций Экстракорпоральной Гемокоррекции на течение ревматоидного артрита, особенно в случаях резистентных к ранее проводимой медикаментозной терапии.
В начале 80-х гг. ряд исследователей впервые применили в лечении ревматоидного артрита Лимфоцитаферез, а затем - плазмолейкоцитаферез и добились отчетливого положительного эффекта. Вместе с тем, ряд последующих исследований не показал каких-либо стабильных изменений иммунологических показателей при проведении вышеперечисленных технологий экстракорпоральной гемокоррекции.
По настоящему существенного, по сравнению с методами медикаментозной терапии, преимущества применения технологий Экстракорпоральной гемокоррекции в лечении ревматоидного артрита удалось добиться только в середине – конце 90-х гг., когда в лечении этого заболевания были использованы новые технологии Экстракорпоральной гемокоррекции.
Этими технологиями являются – технологии Криомодификации аутоплазмы, позволяющие селективно удалить из организма факторы патогенности, участвующие в прогрессировании ревматоидного артрита и технологии Инкубации клеточной массы с иммуномодуляторами, позволяющие изменить активность иммунной системы в желаемом направлении, не подавляя, в отличие от методов традиционной медикаментозной терапии, общей иммунологической защиты организма.
Так работами ряда исследователей было показано, что при Криомодификации аутоплазмы удаляется от 30 до 50% таких метаболитов, принимающих участие в развитии патологического процесса, как: липопротеины (преимущественно низкой плотности и «модифицированные»), фибриноген, фибин, продукты деградации фибриногена-фибрина, коллаген, ДНК, активатор плазминогена тканевого типа, С3-компонент комплемента, бактерии, вирусы, грибы, ЦИК, Ig M, A, G, фрагменты тканевого детрита, клеточные мембраны и некоторые олигопептиды, более 80% криоглобулинов, около 90% фибронектина при сохранении 85% альбумина.
Экстракорпоральная обработка лейкоцитов иммуномодуляторами имеет следующие преимущества:
Проведенные исследования, показали, что использование новых технологий Экстракорпоральной гемокоррекции в комплексной терапии ревматоидного артрита, позволяет достичь стойкой и продолжительной ремиссии заболевания – более чем в 90% случаев.
У 40% пациентов с гормонозависимым течением заболевания – удавалось полностью отменить гормональные препараты, а у почти 50% пациентов удавалось снизить дозы поддерживающей гормональной терапии на 30 – 50%. Это представляется чрезвычайно важным, так как хорошо известно негативное влияние кортикостероидов и на состояние костной ткани и возможности иммунологической защиты организма.
Поскольку во всех случаях – операции Экстракорпоральной гемокоррекции проводили на фоне базисной медикаментозной терапии, не оказывающей до того существенного влияния на динамику заболевания, можно с уверенностью сказать, что – положительный результат лечения достигался именно вследствие применения технологий Экстракорпоральной гемокоррекции.
Таким образом, можно с уверенностью сказать, что разработка и внедрение в практическую работу новых технологий экстракорпоральной гемокоррекции, поистине - позволила совершить революцию в лечении такого тяжелого заболевания, как – Ревматоидный артрит.
Программа лечения ревматоидного артрита в нашем ЦентреНа основе современных подходов к развитию и прогрессированию аутоиммунных заболеваний, использования технологий Экстракорпоральной гемокоррекции и появившихся в последние годы новых методов иммунологического контроля за выраженностью аутоиммунных процессов, в нашем медицинском центре разработана специальная программа лечения ревматоидного артрита.
Этапы программы, используемой в нашем центре при лечении ревматоидного артрита следующие:
Как показывает наша практика – у 95% пациентов удается обнаружить те, или иные инфекционные процессы, вносящие свой вклад в развитие и дальнейшее прогрессирование ревматоидного артрита.
Используя медикаментозные методы лечения, либо – в случаях устойчивой к лекарственной терапии инфекции – методы Экстракорпоральной антибактериальной и иммунофармакотерапии, проводим санацию очагов хронической инфекции. Как правило, уже на этом этапе удается достичь значительного улучшения в состоянии пациента.
Используя новые методы диагностики, проводим оценку выраженности специфических аутоиммунных процессов. Определяем характер имеющихся иммунологических нарушений.
В случаях выраженного болевого синдрома и в тех ситуациях, когда пациент находится на поддерживающей гормональной терапии проводим курс Экстракорпоральной гемокоррекции. Целями этого курса лечения являются:
Применение современных технологий экстракорпоральной гемокоррекции, как показывает наш опыт, позволяет почти в 100% случаев подавить обострение заболевания и в значительной степени снизить выраженность суставного болевого синдрома. У большинства пациентов, получавших ранее гормональную терапию нам удается либо полностью уйти от гормональных препаратов, либо значительно снизить их дозировки.
В случаях невыраженного болевого синдрома – сразу переходим к следующему этапу программы – Т-клеточной вакцинации.
Новый метод лечения ревматоидного артрита, разработанный в НИИ Клинической иммунологии г. Новосибирска. Суть метода заключается в выделении из крови пациента тех самых, вышедших из-под контроля иммунной системы аутоиммунных лейкоцитов (Т-лимфоцитов), которые определяют развитие и прогрессирование ревматоидного артрита. Из этих лимфоцитов готовится вакцина, введение которой приводит к формированию в организме пациента иммунологических реакций, направленных на уничтожение избыточного количества аутоиммунных Т-лимфоцитов - подробнее о методе Т-клеточной вакцинации.
Полученный в течение последних 4 лет опыт применения Т-клеточной вакцины в лечении ревматоидного артрита показал, что этот метод лечения, по-крайней мере, не уступая по эффективности общепринятым схемам терапии, не связан с развитием каких-либо серьезных побочных эффектов. В отличие от средств базисной терапии, обладающих неспецифической иммуносупрессорной активностью, метод Т-клеточной вакцинации является более физиологичным.
Этот метод лечения мы используем для достижения длительной и стойкой ремиссии.
Таким образом, разработанная нами комплексная программа лечения ревматоидного артрита позволяет у подавляющего большинства пациентов подавить активность заболевания и достичь длительной ремиссии. Безусловным достоинством программы является отсутствие в ней методов лечения, способных оказать негативное воздействие на организм пациента.
Запись на консультацию:
телефон: +7 (499) 324 9721 - с 900 до 1700
Online-форма записи на консультацию - круглосуточно
Литература
Запись на консультацию:
телефон: +7 (499) 324 9721 - с 900 до 1700
Online-форма записи на консультацию - круглосуточно
| |||||||
| |||||||
