Центр экстракорпоральной гемокоррекции
телефон: +7 (495) 772 0358



Запись на консультацию:
телефон: +7 (499) 324 9721 - с 900 до 1700

Online-форма записи - круглосуточно
К общему оглавлению раздела - Хронические бактериальные и вирусные инфекции

Часть 5. Стрептококковые и энтерококковые инфекцииЧасть 7. Chlamydia trachomatis, Chlamydia psittaci, Chlamydia pneumoniae и инфекции вызываемые этими видами хламидий

Хронические бактериальные инфекции. Часть 6. Хламидиоз. Хламидии. Лечение хламидиоза
Очищение крови

Хламидиоз. Хламидийные инфекции. Лечение хламидиоза.



Хламидии – облигатные внутриклеточные паразиты. В отличие от вирусов хламидии обладают ДНК, РНК и рибосомами, а по строению клеточной стенки хламидии напоминают грамотрицательных бактерий. Хламидии чувствительны к антибактериальным препаратам, в частности к тетрациклинам. В настоящее время хламидии считают бактериями и относят к порядку Chlamydiales.
Особенность всех хламидии – сложный цикл размножения. В нем участвуют две формы микроорганизма:
  • элементарные тельца хламидий
  • ретикулярные тельца хламидий
Элементарные тельца хламидий – это форма хламидий, которые способные к внеклеточному существованию и передаются от человека к человеку. Хламидии в форме элементарных телец прикрепляются к клеткам макроорганизма (обычно к цилиндрическому или переходному эпителию) и проникают внутрь них путем эндоцитоза. Через 8 ч элементарные тельца хламидий превращаются в ретикулярные тельца хламидий.
Ретикулярные тельца хламидийэто та форма хламидий, которая паразитирует в клетке и размножается. Ретикулярные тельца хламидий делятся, образуя множество особей. Ретикулярные тельца хламидий располагаются внутри вакуоли, занимающей большую часть зараженной клетки. Микроколонии хламидий внутри вакуолей известны как «хламидийные включения». Хламидийные включения не сливаются с лизосомами вплоть до последней стадии цикла размножения. Спустя 24 ч ретикулярные тельца хламидий начинают уплотняться, окружаясь клеточной стенкой, и превращаются в элементарные тельца хламидий. Затем вакуоль разрывается, элементарные тельца хламидий освобождаются из зараженной клетки и хламидии проникают в соседние клетки.
Для человека патогенны три вида хламидий: Chlamydia psittaci, Chlamydia trachomatis и Chlamydia pneumoniae (ранее известная как возбудитель TWAR – тайваньской острой респираторной инфекции).
Chlamydia psittaci – вид хламидий, который широко распространен в природе и вызывает у птиц и млекопитающих инфекции половых органов, конъюнктивит, кишечную и респираторную инфекции. Заболевания половых органов у некоторых животных хорошо изучены; они приводят к выкидышам и бесплодию. Штаммы Chlamydia psittaci, вызывающие инфекции у птиц, являются возбудителями орнитоза у людей. Штаммы, вызывающие инфекции у млекопитающих, для человека непатогенны.
Chlamydia pneumoniae – распространенный вид хламидий, являющийся возбудителем инфекций верхних дыхательных путей и пневмонии, преимущественно у детей старшего возраста и молодых людей. У людей постарше этот вид хламидий - одна из причин рецидивирующих респираторных инфекций. Chlamydia pneumoniae не обнаружена ни у одного вида животных. Этот вид хламидий встречается только у людей и передается воздушно–капельным путем. Все штаммы этого вида хламидий, известные в настоящее время, в антигенном отношении одинаковы.
Chlamydia trachomatis – этот вид хламидий – также патогенен только для человека. С 40–х гг. Хламидия трахоматис известна как возбудитель трахомы. Позже было установлено, что Хламидия трахоматис является возбудителем венерической лимфогранулемы и хламидиоза – инфекции, передающейся половым и вертикальным путем.
Изучение антигенных свойств главного белка наружной мембраны хламидий с помощью моноклональных антител и определение его нуклеотидной последовательности показали, что существует не менее 20 серотипов Chlamydia trachomatis. Сейчас пользуются способом серотипирования, предложенным Уонгом и Грейстоном.
Хламидии – возбудители трахомыотносятся к серотипам А, В, Ва и С.
Хламидии – возбудители хламидиозаотносятся к серотипам D – К.
Хламидии – возбудители венерической лимфогранулемык серотипам L1, L2 и L3. Хламидии – возбудители венерической лимфогранулемы отличаются особой инвазивностью и способностью поражать лимфатическую систему. Этот тип хламидий хорошо растет в культуре клеток и в макрофагах, а будучи введенными в головной мозг мышам и обезьянам, этот вид хламидий вызывают гибель животных.
Остальные штаммы Chlamydia trachomatis – Хламидии трахоматис – вызывают поверхностные инфекции, от которых страдает цилиндрический эпителий глаз, половых органов и дыхательных путей.
Хламидия трахоматис – изредка бывает возбудителем эндокардита, перитонита, плеврита и, возможно, периаппендицита. Иногда этот вид хламидий вызывает респираторные инфекции у детей старшего возраста и взрослых. При пневмониях у больных с иммунодефицитами в ряде случаев либо выделяют Chlamydia trachomatis, либо обнаруживают антитела к ней. Однако для прояснения этиологической роли Chlamydia trachomatis в этой ситуации данных пока недостаточно.

CHLAMYDIA TRACHOMATIS
Хламидиоз. Хламидийные инфекции, передающиеся половым и вертикальным путем

Хламидиоз половых органов

Хламидиоз является одной из наиболее распространенной из передающихся половым путем бактериальных инфекций: В США – ежегодно диагностируется 4 млн случаев. У взрослых спектр клинических проявлений хламидиоза такой же, как гонореи (табл. 2). И Chlamydia trachomatis, и Neisseria gonorrhoeae вызывают уретрит, проктит и конъюнктивит у лиц обоего пола, эпидидимит у мужчин, цервицит, сальпингит, бартолинит и перигепатит (синдром Фитц–Хью–Куртиса) у женщин. Как гонорея, так и хламидиоз дают системные осложнения, в частности артрит. В то же время хламидиоз отличается менее выраженной симптоматикой, чем гонорея, и нередко протекает вообще бессимптомно. Становится все более очевидным, что у многих больных, особенно – женщин, хламидиоз тянется месяцами, никак не проявляясь клинически. Хламидиоз часто сопутствует гонококковому цервициту у женщин и гонококковому уретриту у гетеросексуальных мужчин.

Эпидемиология хламидиоза

Рост заболеваемости, хламидиозом, отмечаемый в последние годы, отчасти связан с более широким применением лабораторной диагностики, отчасти – с увеличением доли регистрируемых случаев. За 60–е и 70–е гг. заболеваемость негонококковым уретритом резко возросла, причем 30–50% случаев приходилось на хламидиоз. В 80–х гг. заболеваемость негонококковым уретритом стабилизировалась, в то время как заболеваемость гонококковым уретритом снизилась. Причина, по–видимому, крылась в отсутствии программ, направленных на борьбу с хламидиозом. Впоследствии такие программы появились, и доля хламидиоза среди негонококковых уретритов уменьшилась.
Пик заболеваемости хламидиозом, как и другими инфекциями, передающимися половым путем, приходится на конец второго и начало третьего десятилетия жизни. Распространенность хламидийного уретрита среди молодых мужчин, обращающихся в лечебные учреждения общего профиля, составляет 3–5%; среди военнослужащих, проходящих медицинский осмотр, – свыше 10%; среди гетеросексуальных мужчин, обращающихся в кожно–венерологические клиники, – 15–20%. Заболеваемость хламидиозом неодинакова в разных группах населения и разных географических областях. Гомосексуалисты хламидиозом болеют реже, чем гетеросексуальные мужчины. Однако у пассивных гомосексуалистов, практикующих половые сношения без презерватива, встречается хламидийный проктит. Отношение заболеваемости хламидийным уретритом к заболеваемости гонококковым уретритом наибольшее среди гетеросексуальных мужчин с высоким социально–экономическим положением и наименьшее – среди гомосексуалистов из малообеспеченных слоев населения.
Распространенность хламидийного цервицита в США среди студенток и беременных женщин составляет 5%; среди женщин, обращающихся к гинекологам по вопросам планирования семьи, – свыше 10%; среди женщин, обращающихся в кожно–венерологические клиники, – свыше 20%. Имеются существенные географические различия в распространенности хламидийного цервицита. В США у беременных женщин он встречается в 5 – 10 раз чаще гонореи. Как хламидиоз, так и гонорея наиболее распространены среди незамужних негритянок и латиноамериканок в возрасте 18 – 24 лет. Факторами риска хламидиоза служат также эктопия цилиндрического эпителия шейки матки и прием пероральных контрацептивов. Хламидиоз протекает легче, чем гонорея, и чаще бывает бессимптомным. Однако даже легкий или бессимптомный хламидийный сальпингит, по–видимому, может приводить к поражению маточных труб и бесплодию. В целом, население развитых стран страдает от хламидиоза не меньше, а возможно и больше, чем от менее распространенной здесь гонореи. Высокая распространенность хламидиоза отчасти объясняется трудностью выявления бессимптомных случаев и неполучением антибактериальной терапии половыми партнерами.
О распространенности хламидиоза в России можно судить по данным приведенным в таблице 1. Как видно из этих данных – хламидиоз является третьей по частоте встречаемости инфекцией, передающейся половым путем.
Таблица 1. Этиологическая структура инфекций передающихся половым путем в Санкт-Петербурге в 1995 г.*
ИнфекцияЧисло больныхПоказатель
(на 100 000)
% от общего числа больных
Трихомониаз24050497,022,8
Гарднереллез17410359,816,5
Хламидиоз13453277,712,7
Сифилис12819264,912,2
Гонорея12428256,811,8
Уреамикоплазмоз12108250,211,5
Кандидоз урогенитальный10207210,99,7
Остроконечные кондиломы202841,91,9
Генитальный герпес998209,60,9
ВСЕГО1077432217,3100
*Цит. по Т. С. Смирновой, Н. А. Чайка, 1996.

Клиническая картина Хламидиоза

Негонококковый и постгонорейный уретрит

Диагноз негонококкового уретрита ставят мужчинам с клинической картиной уретрита после исключения гонореи. Постгонорейным уретритом называют негонококковый уретрит у больного, перенесшего 2–3 нед назад гонококковый уретрит и получившего одну дозу антибактериального препарата, не действующего на хламидий (амоксициллин, цефалоспорин). Современные схемы лечения гонореи включают тетрациклин, доксициклин или азитромицин с целью искоренения сопутствующего хламидиоза, поэтому постгонорейный уретрит сейчас стал встречаться реже, и доля Chlamydia trachomatis среди его возбудителей уменьшилась. У гетеросексуальных мужчин Chlamydia trachomatis является возбудителем в 20 – 40% случаев негонококкового и постгонорейного уретрита. Причины остальных случаев точно неизвестны. По–видимому, важную роль в их этиологии играет Ureaplasma urealyticum. Кроме того, возбудителями негонококкового уретрита бывают Trichomonas vaginalis и вирус простого герпеса.
Гонорею исключают путем микроскопии окрашенного по Граму мазка или посева отделяемого из мочеиспускательного канала и, при наличии лейкоцитов в отделяемом, ставят диагноз негонококкового уретрита. Хламидийный уретрит отличается от гонококкового более легким течением, но дифференциальный диагноз на основе только клинической картины ненадежен. Для хламидийного уретрита характерны жалобы на выделения из мочеиспускательного канала (скорее белые слизистые, чем гнойные), частое, болезненное мочеиспускание и зуд. При осмотре обнаруживают гиперемию и отек губок мочеиспускательного канала, пальпация болезненна, выделения нередко появляются только при надавливании на мочеиспускательный канал. По крайней мере у трети больных симптомов уретрита нет.
Таблица 2. Спектр клинических проявлений гонореи и хламидиоза
ЛокализацияГонореяХламидиоз
У мужчин
Мочеиспускательный каналУретритНегонококковый или постгонорейный уретрит
Придаток яичкаЭпидидимитЭпидидимит
Прямая кишкаПроктитПроктит
КонъюнктивыКонъюнктивитКонъюнктивит с включениями
Системная инфекцияДиссеминированная гонококковая инфекцияСиндром Рейтера
У женщин
Мочеиспускательный каналУретральный синдромУретральный синдром
Большая железа преддверияБартолинитБартолинит
Шейка маткиЦервицитЦервицит
Прямая кишкаПроктитПроктит
ЭндометрийЭндометритЭндометрит
Маточные трубыСальпингитСальпингит
КонъюнктивыКонъюнктивитКонъюнктивит с включениями
Глиссонова капсулаПеригепатитПеригепатит
Системная инфекцияДиссеминированная гонококковая инфекцияСиндром Рейтера
У больных с хламидийным уретритом часто наблюдаются лейкоцитурия в первой порции мочи (≥ 15 лейкоцитов в поле зрения при микроскопии мочевого осадка с увеличением х 400), положительная проба на лейкоцитарную эстеразу, много лейкоцитов в мазке из мочеиспускательного канала. Мазок берут тампоном, вводя его в канал на 1–2 см. После окраски по Граму мазок просматривают при малом увеличении, чтобы выявить участки с наибольшей концентрацией лейкоцитов. Затем эти участки исследуют при помощи микроскопии с масляной иммерсией (увеличение х 1000). Признак хламидийного уретрита – среднее число лейкоцитов в 3–5, не менее чем в 4 полях зрения; в этих случаях при бактериологическом исследовании часто обнаруживают Хламидию трахоматис (Chlamydia trachomatis). Подсчет числа лейкоцитов в мазке из мочеиспускательного канала помогает отличить хламидийный уретрит от функциональных расстройств, если недоступны другие методы диагностики хламидиоза, а также поставить предположительный диагноз хламидиоза у мужчин из группы риска (обращающихся в кожно–венерологические клиники; половых партнеров женщин с негонококковым сальпингитом или цервицитом; отцов детей, страдающих конъюнктивитом с включениями). Для этих же целей применяют исследование первой порции мочи (микроскопия мочевого осадка, проба на лейкоцитарную эстеразу). Кроме того, мочу можно исследовать на наличие хламидий и гонококков с помощью ПЦР или лигазной цепной реакции.
Хламидийный Эпидидимит
Хламидия трахоматис (Chlamydia trachomatis) – основной возбудитель эпидидимита у ведущих половую жизнь гетеросексуальных мужчин младше 35 лет; на ее долю приходится 70% случаев. Остальные 30%, как правило, обусловлены гонореей. Иногда хламидиоз и гонорейная инфекция сопутствуют друг другу, и эпидидимит сопровождается бессимптомным уретритом. У мужчин старше 35 лет самые распространенные возбудители эпидидимита – энтеробактерии и Pseudomonas aeraginosa, а заболеванию часто предшествуют инструментальные исследования и хирургические вмешательства на мочевых путях. Для хламидиозного эпидидимита характерны жалобы на одностороннюю боль в мошонке, лихорадка, опухание и болезненность при пальпации придатка яичка. Легкий эпидидимит лечат амбулаторно, при тяжелом – требуется госпитализация. У подростков и молодых мужчин с односторонней болью в мошонке, но без уретрита необходимо исключить перекрут яичка с помощью сцинтиграфии, допплеровского исследования или хирургического вмешательства. Если односторонняя боль в мошонке и припухлость не исчезают после начала антибактериальной терапии, следует исключить опухоль яичка и хронические инфекции, в частности туберкулез.

Синдром Рейтера

Клиническая картина синдрома Рейтера складывается из конъюнктивита, уретрита (у женщин – цервицита), артрита и характерного поражения кожи и слизистых. Почти у 70% нелеченных больных со спорадической формой синдрома Рейтера при наличии уретрита из содержимого мочеиспускательного канала выделяют Chlamydia trachomatis. При подозрении на синдром Рейтера в отсутствие уретрита необходимо исключить бессимптомный хламидиоз.
Патогенез синдрома Рейтера неясен. Он возникает и после инфекций, поражающих слизистую кишечника, в том числе после сальмонеллеза, дизентерии, кампилобактериоза (эпидемическая форма синдрома Рейтера). Более 80% всех больных синдромом Рейтера являются носителями HLA–B27. Можно предположить, что у генетически предрасположенных лиц хламидии вызывают аберрантный иммунный ответ, влекущий за собой воспаление в органах–мишенях. В пользу этой гипотезы свидетельствует избыточность клеточного и гуморального иммунного ответа на антигены хламидии при синдроме Рейтера. Сообщалось, что элементарные тельца и ДНК хламидии обнаружены у больных синдромом Рейтера в синовиальной жидкости и синовиальных оболочках. Если это действительно так, то из половых органов в суставы Chlamydia trachomatis может попадать с помощью макрофагов.
Проктит при хламидиозе
У пассивных гомосексуалистов встречается проктит, вызванный Хламидия трахоматис (Chlamydia trachomatis) серотипов D–К (возбудителями хламидиоза) и серотипов L1, L2, L3 (возбудителями венерической лимфогранулемы). Для хламидийного проктита, в отличие от гонококкового, характерно бессимптомное или легкое течение. Встречается хламидийный проктит и у гетеросексуальных женщин. Проктит при хламидиозе проявляется слабой болью в прямой кишке, слизистыми выделениями из нее, тенезмами, иногда кровотечением. В окрашенном по Граму мазке из прямой кишки почти у всех больных обнаруживают нейтрофилы. Если возбудитель – Chlamydia trachomatis серотипов D – К, при ректоскопии обнаруживают слизисто–гнойный экссудат и рыхлые, отечные участки слизистой; поражение ограничено дистальной частью прямой кишки. Венерическая лимфогранулема проявляется более тяжелым, язвенным, проктитом или проктоколитом с резкой болью в прямой кишке, кровотечением, обильными выделениями, тенезмами. По клинической картине он напоминает проктит, вызванный вирусом простого герпеса, по гистологической (гигантские клетки, гранулемы) – болезнь Крона.
Цервицит при хламидиозе
В большинстве случаев хламидийный цервицит протекает бессимптомно, но при тщательном осмотре шейки матки в зеркалах патологические изменения обнаруживают у 30–50% больных хламидийным цервицитом. Видны слизисто–гнойные выделения из канала шейки матки. В мазке отделяемого, окрашенном по Граму, среди шеечной слизи обнаруживается не менее 20 нейтрофилов в поле зрения при увеличении х 1000. Характерны также отек эктопических участков цилиндрического эпителия и кровоточивость слизистой при малейшей травме, например при взятии мазка тампоном. При цитологическом исследовании мазка с шейки матки при хламидийном цервиците обнаруживают много нейтрофилов, а также плазматические клетки, атипичные лимфоциты, макрофаги. Биопсия шейки матки при хламидиозе выявляет лимфоплазмоцитарную инфильтрацию в подслизистом слое, часто – фолликулярный цервицит.
Воспалительные заболевания матки и придатков при хламидиозе
Хламидия трахоматис (Chlamydia trachomatis) – одна из важных причин воспалительных заболеваний матки и придатков. У многих женщин с диагностированным лапароскопически сальпингитом эта бактерия была единственным микроорганизмом, выделенным из содержимого маточных труб. Значительное повышение титра антител к Chlamydia trachomatis при воспалительных заболеваниях матки и придатков подтверждает ее этиологическую роль.
Из канала шейки матки Chlamydia trachomatis проникает в полость матки и маточные трубы. Вслед за хламидийным цервицитом развиваются эндометрит, хламидийный сальпингит и, наконец, пельвиоперитонит. Обычно у женщин с подтвержденным лапароскопически сальпингитом имеется и цервицит со слизисто–гнойными выделениями, а при биопсии эндометрия у большинства из них обнаруживают признаки хламидийного эндометрита (инфильтрацию эпителия плазматическими клетками). Хламидийный эндометрит наблюдается и в отсутствие сальпингита: примерно у 40 – 50% женщин с цервицитом эндометрий инфильтрирован плазматическими клетками. У таких больных обычно наблюдаются маточные кровотечения, ноющие боли внизу живота, болезненность матки (но не придатков) при пальпации. Однако не исключено, что у некоторых из них эндометрит все же сопровождается сальпингитом. При хламидийном сальпингите все симптомы, в том числе болезненность придатков, выражены значительно слабее, чем при гонококковом. У ведущих половую жизнь женщин, страдающих цервицитом, даже легкая болезненность матки и придатков указывает на воспалительное заболевание.
Данные серологических исследований подтверждают, что трубному бесплодию часто предшествует хламидиоз. Поскольку у многих бесплодных женщин, имеющих антитела к Chlamydia trachomatis, воспалительные заболевания матки и придатков в анамнезе отсутствуют, полагают, что причиной непроходимости маточных труб может быть бессимптомный хламидийный сальпингит. Внематочная беременность тоже часто бывает обусловлена хламидийным сальпингитом. Патогенез этого нарушения изучен недостаточно, но известно, что при трубном бесплодии, внематочной беременности и перигепатите имеются антитела к белку теплового шока хламидии, имеющему молекулярную массу 60 000. Полагают, что этот белок запускает каскад иммунных реакций, в конце концов, приводящий к повреждению маточных труб. Возможно, имеет значение и генетическая предрасположенность, например наличие определенных аллелей HLA.
Хламидийный перигепатит
Перигепатит – (синдром Фитц–Хью–Куртиса) изначально был описан как осложнение гонореи. Однако у 75% больных перигепатитом либо выделяют Chlamydia trachomatis, либо обнаруживают антитела к ней – то есть чаще он встречается именно при хламидиозе. В подтвержденных лапароскопией случаях Chlamydia trachomatis выделяют из экссудата, покрывающего глиссонову капсулу. Хламидийный перигепатит следует заподозрить у молодой женщины, ведущей половую жизнь, при появлении клинической картины, сходной с холециститом (лихорадка и боль в правом подреберье с острым или подострым началом). Симптомы сальпингита при этом могут быть невыраженными. Обычно обнаруживают высокий титр антител к Chlamydia trachomatis.
Уретральный синдром при хламидиозе
У молодых женщин с частым, болезненным мочеиспусканием и стерильной лейкоцитурией (то есть в отсутствие уропатогенных бактерий, например Escherichia coli и Staphylococcus saprophyticus) чаще всего выявляют Chlamydia trachomatis. Хламидия трахоматис обнаруживается в мочеиспускательном канале и в отсутствие симптомов уретрита. Почти у 25% женщин, лечащихся в кожновенерологических клиниках от хламидиоза, Chlamydia trachomatis удается выделить только со слизистой мочеиспускательного канала.

Хламидиоз у беременных

Данные о роли Chlamydia trachomatis в этиологии преждевременных родов и послеродового эндометрита противоречивы. Неясно, обусловлена ли хотя бы часть случаев данным возбудителем.

Перинатальные инфекции: конъюнктивит с включениями и пневмония

Эпидемиология

По данным ряда исследований, хламидийным цервицитом страдают 5–25% беременных. От половины до двух третей рождаемых этими женщинами детей заражаются Chlamydia trachomatis во время родов. Приблизительно у половины зараженных детей развивается конъюнктивит с включениями. Кроме того, у многих из них Хламидия трахоматис (Chlamydia trachomatis) обнаруживается в носоглотке, прямой кишке и влагалище (иногда, в отсутствие лечения – на протяжении более 1 года). У 10% развивается пневмония. С заражением Хламидия трахоматис (Chlamydia trachomatis) во время родов связаны также некоторые случаи среднего отита.

Конъюнктивит с включениями

Конъюнктивит с включениями у новорожденных начинается остро и часто сопровождается обильным слизисто–гнойным отделяемым. Инкубационный период при хламидиозе обычно длительнее, чем у гонококкового конъюнктивита, и составляет 5–14 сут (при гонорее – 1–3 сут). Однако ни длительность инкубационного периода, ни клиническая картина не позволяют отличить хламидийный конъюнктивит от других бактериальных конъюнктивитов новорожденных. Для проведения дифференциального диагноза требуются лабораторные исследования. Помимо Хламидия трахоматис (Chlamydia trachomatis) и Neisseria gonorrhoeae, возбудителями могут оказаться Haemophilus influenzae, Streptococcus pneumoniae и вирус простого герпеса. В соскобе с конъюнктивы, окрашенном по Гимзе, часто находят эпителиальные клетки с цитоплазматическими включениями, но этот метод диагностики менее чувствителен, чем выделение Chlamydia trachomatis в культуре клеток и определение ее антигенов. Окраска по Граму позволяет обнаружить Neisseria gonorrhoeae и Haemophilus influenzae (мелкие грамотрицательные палочки), но в подобных случаях обязателен посев отделяемого из глаз. В благополучных по трахоме странах Хламидия трахоматис (Chlamydia trachomatis) изредка вызывает у детей заболевание глаз, похожее на трахому. Поскольку конъюнктивит с включениями при хламидиозе часто сопровождается фарингитом, для предотвращения пневмонии больным новорожденным назначают антибактериальные препараты внутрь.

Пневмония

Хламидия трахоматис (Chlamydia trachomatis) вызывает у грудных детей особую форму пневмонии. По данным недавних эпидемиологических исследований, перенесшие ее дети впоследствии чаще болеют бронхитом и бронхиальной астмой.

Венерическая лимфогранулема

Венерическая лимфогранулема – передающаяся половым путем хламидийная инфекция, которую вызывает Хламидия трахоматис (Chlamydia trachomatis) серотипов L1, L2 и L3. У гетеросексуальных мужчин Венерическая лимфогранулема проявляется эрозией или язвой на наружных половых органах с последующим лимфангиитом и гнойным регионарным лимфаденитом. У женщин и гомосексуалистов (а изредка и у гетеросексуальных мужчин) Венерическая лимфогранулема может протекать в форме геморрагического проктита с регионарным лимфаденитом. Острая стадия Венерической лимфогранулемы почти всегда сопровождается нарушением общего состояния, лихорадкой, лейкоцитозом, но системные осложнения (например, менингоэнцефалит) редки. После латентного периода продолжительностью в несколько лет при Венерической лимфогранулеме развиваются поздние осложнения – слоновость половых органов, стриктуры и свищи мочеиспускательного канала и прямой кишки, рубцовые деформации полового члена

Эпидемиология венерической лимфогранулемы

Венерическая лимфогранулема обычно передается половым путем , но описаны также контактный и контактно–бытовой пути передачи . Известны и случаи заражения лабораторного персонала . При работе с инфицированным материалом (особенно при гомогенизации и обработке ультразвуком) необходимо соблюдать меры предосторожности.
Пик заболеваемости венерической лимфогранулемой приходится на 20–30 лет – период наивысшей половой активности. Заболеваемость Венерической лимфогранулемой повсеместно снижается, но в Азии, Африке, Южной Америке и ряде стран Карибского бассейна Венерическая лимфогранулема все еще остается широко распространенной. На Багамских островах вспышке венерической лимфогранулемы сопутствовало учащение передачи ВИЧ при гетеросексуальных половых контактах.
Венерическая лимфогранулема менее заразна, чем гонорея и сифилис. Ранние проявления Венерической лимфогранулемы у мужчин распознаются значительно чаще, чем у женщин, которые обычно обращаются к врачу по поводу поздних осложнений. В США мужчины болеют венерической лимфогранулемой в 3,4 раза чаще женщин. Среди больных преобладают гомосексуалисты и лица, возвратившиеся из–за границы (путешественники, моряки, военнослужащие). Основным резервуаром инфекции, по–видимому, служат лица, переносящие ее бессимптомно.

Клиническая картина венерической лимфогранулемы

Инкубационный период при венерической лимфогранулеме длится от 3 сут до 3 нед. По его окончании появляется первичный очаг инфекции – безболезненная везикула, папула или язва с мягким дном. У гетеросексуальных мужчин он обычно локализуется на половом члене, у женщин – на половых губах, задней стенке влагалища, уздечке половых губ. Через несколько дней первичный очаг заживает без образования рубца. На первичный очаг инфекции при венерической лимфогранулеме обращают внимание менее трети больных мужчин и почти никто из больных женщин . Однако даже у тех, кто обращается к врачу на этой стадии болезни, диагноз, как правило, ставят позднее. В ряде случаев первичный очаг инфекции локализуется на слизистой мочеиспускательного канала или канала шейки матки. Хламидия трахоматис (Chlamydia trachomatis) серотипов L1, L2, и L3 иногда обнаруживают в отделяемом из язв половых органов, а у больных с паховым лимфаденитом – в мазках из мочеиспускательного канала (у мужчин) и канала шейки матки (у женщин).
У пассивных гомосексуалистов и у женщин, практикующих анальные половые сношения, первичный очаг локализуется в заднепроходном канале или прямой кишке. Полагают, что у женщин проктит может быть также обусловлен растеканием инфицированной влагалищной слизи по промежности (как и при гонорее) и переходом инфекции на прямую кишку по тазовым лимфатическим сосудам.
Из первичного очага возбудитель венерической лимфогранулемы по лимфатическим сосудам проникает в регионарные лимфоузлы. От места внедрения хламидий зависит локализация лимфаденита. Если это половой член, вульва или заднепроходный канал, страдают паховые лимфоузлы; прямая кишка – параректальные и внутренние подвздошные; влагалище или шейка матки – подвздошные, запирательные и параректальные.
У гетеросексуальных мужчин при венерической лимфогранулеме обычно наблюдается паховый синдром. Через 2 – 6 нед (изредка – через несколько месяцев) после предполагаемого заражения увеличиваются и становятся болезненными поверхностные паховые лимфоузлы. У двух третей больных поражение одностороннее, при этом часто пальпируются ипсилатеральные глубокие паховые и подвздошные лимфоузлы.
Пораженные лимфоузлы сначала между собой не спаяны, но по мере развития периаденита они сливаются в единый конгломерат, появляется флюктуация. Покрывающая лимфоузлы кожа неподвижна, воспалена, истончена . В конце концов бубоны вскрываются с образованием многочисленных свищей. Симптом борозды (воспаленный конгломерат поверхностных паховых лимфоузлов разделен надвое углублением, которое соответствует паховой связке) встречается при венерической лимфогранулеме нередко, но не является патогномоничным. Биопсия бубона при венерической лимфогранулеме выявляет звездчатые абсцессы – маленькие участки некроза, окруженные частоколом гистиоцитов. Впоследствии абсцессы при венерической лимфогранулеме сливаются, образуя крупные гнойно–некротические очаги. В отсутствие лечения лимфаденит обычно разрешается через несколько месяцев, но рубцы разных размеров остаются на всю жизнь. У женщин и гомосексуалистов при массивном увеличении лимфоузлов таза иногда неоправданно проводят диагностическую лапаротомию.
У гомосексуалистов венерическая лимфогранулема обычно проявляется ректальным синдромом, который с развитием бактериологических и серологических методов диагностики стали выявлять все чаще. Характерны жалобы на боль в прямой кишке, слизисто–гнойные или кровянистые выделения из заднего прохода. Могут быть жалобы и на понос, но на самом деле имеют место частые болезненные безуспешные попытки опорожнения прямой кишки (тенезмы). При ректороманоскопии обнаруживают язвенный проктит или проктоколит, гнойный экссудат, кровоточивость слизистой. Биопсия слизистой при венерической лимфогранулеме выявляет гранулемы с участием гигантских клеток, крипт–абсцессы и резко выраженное воспаление. Клиническая, эндоскопическая и гистологическая картины весьма напоминают болезнь Крона.
И паховый, и ректальный синдромы при венерической лимфогранулеме сопровождаются нарушением общего состояния. При ректальном синдроме возможны лихорадка, озноб, головная боль, симптомы раздражения мозговых оболочек, потеря аппетита, миалгия, артралгия. В сочетании с ними лимфаденит иногда ошибочно расценивают как лимфому. Осложнения венерической лимфогранулемы встречаются редко и включают артрит, серозный менингит, менингоэнцефалит, конъюнктивит, гепатит и узловатую эритему. Хламидия трахоматис (Chlamydia trachomatis) выделяют из спинномозговой жидкости; описан и единственный случай выделения Chlamydia trachomatis из крови у больного с клинической картиной сепсиса. У лабораторного персонала, который, по–видимому, заражался воздушно–пылевым путем, наблюдались поражение лимфоузлов средостения, пневмония и экссудативный плеврит.
Нелеченный проктит при венерической лимфогранулеме может осложниться парапроктитом (подкожным или ишиоректальным, с наружными свищами), прямокишечно–влагалищными и прямокишечно–пузырными свищами. В развитии этих осложнений могут играть роль вторичные бактериальные инфекции. Одно из поздних осложнений венерической лимфогранулемыстриктура прямой кишки , которая обычно располагается на расстоянии 2 – 6 см от заднего прохода, то есть пальпируется при ректальном исследовании. Стриктуры протяженностью в несколько сантиметров при физикальном и рентгенологическом исследованиях могут быть ошибочно приняты за рак прямой кишки.
Венерическая лимфогранулема изредка протекает как хроническое прогрессирующее поражение полового члена, мошонки и мочеиспускательного канала с изъязвлением, фиброзом и образованием свищей. Сопутствующая обструкция лимфатических сосудов приводит к слоновости половых органов. Стриктура мочеиспускательного канала обычно затрагивает его перепончатую и предстательную части и приводит к хронической задержке мочи.

Диагностика хламидиоза

В лабораторной диагностике хламидиоза и венерической лимфогранулемы применяют четыре группы методов:
  1. микроскопия соскобов со слизистых, где обнаруживают цитоплазматические включения и элементарные тельца;
  2. выделение возбудителя в культуре клеток;
  3. определение антигенов и нуклеиновых кислот Chlamydia trachomatis;
  4. определение антител к Chlamydia trachomatis в сыворотке и других биологических жидкостях.
Микроскопия соскобов со слизистых, окрашенных по Гимзе, достаточно чувствительна только при конъюнктивите; в неопытных руках этот метод часто дает ложноположительные результаты. Сейчас даже в диагностике конъюнктивита вместо него применяют иммунофлюоресцентное окрашивание мазков с конъюнктивы, позволяющее выявить элементарные тельца.
Выделение Chlamydia trachomatis в культуре клеток доступно только в крупных медицинских центрах. Чувствительность этого метода невысока (всего 60–80%) и непостоянна, он требует неукоснительного соблюдения всех правил транспортировки материала в лабораторию, дорог и технически сложен. На смену ему пришло определение антигенов возбудителя иммунологическими методами и нуклеиновых кислот – с помощью олигонуклеотидных зондов. Так, довольно часто используется метод прямой иммунофлюоресценции. Мазок отделяемого из половых органов или глаз окрашивают меченными флюоресцеином моноклональными антителами к антигенам хламидий. Обнаружение светящихся элементарных телец подтверждает диагноз. В диагностике хламидийного уретрита, цервицита и конъюнктивита у больных из группы риска чувствительность метода составляет 70 – 85%; он достаточно специфичен. Однако результаты исследования в немалой степени зависят от навыков врача–лаборанта. Для массовых обследований метод слишком трудоемок, да и чувствительность его в этом случае ниже.
Еще один метод определения антигенов хламидий – ИФА. При обследовании лиц из группы риска чувствительность его составляет 60–80%, специфичность – 97 – 99%. При хламидийном цервиците чувствительность метода в целом выше, чем при уретрите у мужчин. Так же, как и метод прямой иммунофлюоресценции, ИФА менее чувствителен при обследовании лиц, не относящихся к группе риска. Однако возможность одновременной обработки большого количества проб делает его удобным для массовых исследований.
Разработаны и методы диагностики хламидиоза с помощью олигонуклеотидных зондов. Один из них, основанный на гибридизации ДНК и РНК, оказался почти таким же чувствительным и специфичным, как ИФА. Недавно появились методы, основанные на амплификации нуклеиновых кислот путем ПЦР и лигазной цепной реакции. Это – наиболее чувствительные из существующих методов диагностики хламидиоза и пока единственные, которым удалось превзойти культивирование. Высокая чувствительность и специфичность определения ДНК Chlamydia trachomatis в моче с помощью ПЦР и лигазной цепной реакции позволяет отказаться от стандартного исследования мазков из мочеиспускательного канала и шейки матки, что особенно удобно при массовых обследованиях.
Серологические методы в диагностике хламидиоза применяются не очень широко. При венерической лимфогранулеме используют реакцию связывания комплемента с термостабильным антигеном, специфичным для рода Chlamydia, но при инфекциях, вызванных остальными серотипами Chlamydia trachomatis, она нечувствительна. Метод микроиммунофлюоресценции более чувствителен, но пока малодоступен. Он позволяет определять типоспецифические антитела разных классов (IgM, IgG, IgA, секреторные IgA) в сыворотке и в отделяемом со слизистых. Метод используется в диагностике пневмонии у грудных детей (диагноз подтверждает высокий титр IgM–антител или четырехкратное повышение титра антител при исследовании парных сывороток), хламидийного сальпингита, в частности осложненного перигепатитом, и венерической лимфогранулемы.
В таблице 3 перечислены методы лабораторной диагностики инфекций, вызванных Chlamydia trachomatis. За редкими исключениями, наиболее приемлемым оказывается выделение хламидий в культуре клеток либо определение антигенов или нуклеиновых кислот хламидий. Выбор метода часто зависит от возможностей лаборатории и опыта персонала. Напомним, что в большинстве случаев и для большинства целей наиболее чувствительными и специфичными являются методы, основанные на амплификации нуклеиновых кислот.
Так как Chlamydia trachomatis является внутриклеточным паразитом, в исследуемой пробе обязательно должны быть эпителиальные клетки. Если в пробе один гной, любые методы дают положительные результаты значительно реже. При уретрите берут мазок из мочеиспускательного канала, вводя тонкий тампон на глубину как минимум 2 см. Если для выделения хламидий в культуре клеток предпочтительнее использовать мазок из мочеиспускательного канала (а не мочу), то ПЦР и лигазная цепная реакция более чувствительны при исследовании первой порции (30 мл) мочи. При взятии мазка из шейки матки осушают наружный маточный зев, в канал шейки вводят тампон на пластиковом стержне, медленно поворачивают его несколько раз и извлекают. ПЦР и лигазная цепная реакция при исследовании первой порции мочи не менее чувствительны, чем при исследовании мазка из шейки матки. Соскоб с конъюнктивы должен содержать не столько отделяемое, сколько эпителиальные клетки. Все пробы, предназначенные для выделения хламидий в культуре клеток, немедленно помещают в консервационную среду и ставят в холодильник (если материал попадет в лабораторию через 12– 18 ч) или в морозильную камеру на –70°С (для более длительного хранения). Главным преимуществом методов, отличных от культивирования, являются менее жесткие требования к транспортировке проб (не требуются ни быстрая доставка, ни охлаждение).
Не установлено, какие методы лабораторной диагностики наиболее эффективны с точки зрения общественного здравоохранения. Это зависит от обследуемого контингента, возможностей лаборатории, опыта врачей–лаборантов. В случае если лабораторные исследования недоступны, Центр по контролю заболеваемости США рекомендует начинать эмпирическую антибактериальную терапию лицам из группы риска: мужчинам с негонококковым уретритом или эпидидимитом; женщинам с цервицитом и воспалительными заболеваниями матки и придатков; всем половым партнерам перечисленных выше больных; женщинам и гетеросексуальным мужчинам с гонореей (так как последней часто сопутствует хламидиоз); всем половым партнерам больных гонореей. Однако лабораторная диагностика хламидиоза (в дополнение к эмпирической терапии) имеет целый ряд преимуществ. Она позволяет подтвердить клинический диагноз (особенно при цервиците и воспалительных заболеваниях матки и придатков) и определить прогноз; дает дополнительный стимул к лечению половым партнерам и способствует соблюдению врачебных предписаний; предоставляет возможность врачам приобрести опыт, сравнивая клиническую картину с лабораторными данными. Лабораторная диагностика хламидиоза становится все более доступной, и ее надо шире использовать для подтверждения клинического диагноза. С точки зрения общественного здравоохранения, наиболее важным является массовое обследование женщин из группы риска, у которых в противном случае инфекция выявлена и излечена не будет. Обследование на хламидиоз следует проводить всем женщинам, обращающимся в кожновенерологические клиники, всем желающим прервать беременность, девушкам младше 22 лет, ведущим половую жизнь, и женщинам, имеющим более одного полового партнера или сменившим партнера за последние 2 мес. Целесообразно проводить его и юношам из группы риска с целью выявления и лечения бессимптомного уретрита. Массовые обследования уменьшают распространенность хламидиоза и его осложнений, в частности воспалительных заболеваний матки и придатков.

Чувствительность хламидий к антибиотикам

Chlamydia trachomatis in vitro чувствительна к тетрациклинам, эритромицину, рифампицину, некоторым фторхинолонам (в частности, к офлоксацину) и азитромицину. Менее активны в отношении хламидий сульфаниламиды и клиндамицин. Бензилпенициллин и ампициллин in vitro оказывают на Chlamydia trachomatis бактериостатическое, а не бактерицидное действие. Цефалоспорины, по–видимому, малоэффективны. Стрептомицин, гентамицин, неомицин, канамицин, ванкомицин, ристоцетин, спектиномицин и нистатин в концентрациях, подавляющих рост большинства бактерий и грибов, в отношении Chlamydia trachomatis неактивны. Заметных различий в чувствительности к антибиотикам между разными штаммами хламидий нет. Устойчивости к антибиотикам, имеющей клиническое значение, у Chlamydia trachomatis не описано, поэтому надобности в определении чувствительности возбудителя при лечении каждого больного нет.
Таблица 3. Лабораторная диагностика вызванных Chlamydia trachomatis инфекций, передающихся половым и вертикальным путем
ИнфекцияКлиническая картинаПредположительный диагнозаОкончательный диагноз
У мужчин
Негонококковый уретрит, постгонорейный уретритВыделения из мочеиспускательного канала, частое, болезненное мочеиспускание> 4 нейтрофилов в поле зрения при микроскопии с масляной иммерсией окрашенного по Граму мазка из мочеиспускательного канала; Neisseria gonorrhoeae не обнаруженаМазок из мочеиспускательного канала: выделение Chlamydia trachomatis в культуре клеток или обнаружение ее другими методами; моча: ПЦР или лигазная цепная реакция
ЭпидидимитОдносторонняя боль в мошонке, опухание и болезненность придатка яичка, лихорадка, негонококковый уретрит> 4 нейтрофилов в поле зрения при микроскопии с масляной иммерсией окрашенного по Граму мазка из мочеиспускательного канала; Neisseria gonorrhoeae не обнаружена; лейкоцитурияМазок из мочеиспускательного канала: выделение Chlamydia trachomatis в культуре клеток или обнаружение ее другими методами; моча: ПЦР или лигазная цепная реакция
У женщин
ЦервицитСлизисто–гнойные выделения из канала шейки матки, кровоточивость слизистой, отек эктопических участков цилиндрического эпителия≥ 20 нейтрофилов (в шеечной слизи) в поле зрения при микроскопии с масляной иммерсией окрашенного по Граму мазка из шейки маткиМазок из шейки матки: выделение Chlamydia trachomatis в культуре клеток или обнаружение ее другими методами; моча: ПЦР или лигазная цепная реакцияМазок из шейки матки: выделение Chlamydia trachomatis в культуре клеток или обнаружение ее другими методами; моча: ПЦР или лигазная цепная реакция
СальпингитБоль внизу живота, болезненность при смещении шейки матки, объемное образование или болезненность придатковХламидийную этиологию следует подозревать во всех случаях сальпингитаМазок из шейки матки: выделение Chlamydia trachomatis в культуре клеток или обнаружение ее другими методами; моча: ПЦР или лигазная цепная реакция
Уретральный синдромЧастое, болезненное мочеиспускание без императивных позывов и гематурииЦервицит, стерильная лейкоцитурияМазки из мочеиспускательного канала и из шейки матки: выделение Chlamydia trachomatis в культуре клеток или обнаружение ее другими методами; моча: ПЦР или лигазная цепная реакция
У взрослых обоего пола
ПроктитБоль в прямой кишке, выделения из заднего прохода, тенезмы, кровотечение из прямой кишки, анальные половые сношения в анамнезе≥ 1 нейтрофила в поле зрения при микроскопии с масляной иммерсией окрашенного по Граму мазка из прямой кишки, Neisseria gonorrhoeae не обнаруженаМазок из прямой кишки: выделение Chlamydia trachomatis в культуре клеток или обнаружение ее методом прямой иммунофлюоресценции
Синдром РейтераНегонококковый уретрит, артрит, конъюнктивит, характерное поражение кожи и слизистых> 4 нейтрофилов в поле зрения при микроскопии с масляной иммерсией окрашенного по Граму мазка из мочеиспускательного канала; Neisseria gonorrhoeae не обнаруженаМазок из мочеиспускательного канала: выделение Chlamydia trachomatis в культуре клеток или обнаружение ее другими методами
Венерическая лимфогранулемаПервичный очаг на половых органах, регионарный лимфаденит, проктоколит, нарушение общего состоянияНетВыделение Chlamydia trachomatis серотипов L1, L2 и L3 в культуре клеток из лимфоузлов или прямой кишки, иногда из мочеиспускательного канала и шейки матки; титр антител в реакции связывания комплемента ≥ 1:64, в реакции микроиммунофлюоресценции ≥ 1:512
У новорожденных и грудных детей
КонъюнктивитГнойное отделяемое из глаз в возрасте 6 – 18сутПри микроскопии мазка с конъюнктивы и при посеве Neisseria gonorrhoeae, Haemophilus influenzae, Streptococcus pneumoniae и стафилококки не обнаруженыСоскоб с конъюнктивы: выделение Chlamydia trachomatis в культуре клеток или обнаружение ее другими методами; микроскопия окрашенного по Гимзе соскоба с конъюнктивы – более быстрый, но менее чувствительный метод
ПневмонияКашель, рассеянные хрипы, отсутствие лихорадки, диффузное повышение прозрачности легочных полей, сетчатая перестройка легочного рисункаНетМокрота, мазок из зева, соскоб с конъюнктивы, мазок из прямой кишки: выделение Chlamydia trachomatis в культуре клеток; четырехкратное повышение титра igG– или lgM–антител в реакции микроиммунофлюоресценции
а Предположительный диагноз хламидиоза часто ставят, если не обнаружена Neisseria gonorrhoeae. Обнаружение Neisseria gonorrhoeae не позволяет исключить хламидиоз, который нередко сопутствует гонорее.

Лечение хламидиоза

Традиционная медикаментозная терапия хламидиоза встречает значительные трудности. Эти трудности определяются как особенностью этих микроорганизмов, заключающихся в специфическом внутриклеточном размножении хламидий, так и, нередко сопутствующим, иммунодефицитом. Внутриклеточное размножение микроорганизмов значительно ограничивает возможности обычной антибактериальной терапии. Ведь большинство антибактериальных препаратов, действующих именно на молодые делящиеся формы микроорганизмов, неспособны проникнуть в клетку. При этом воспалительный барьер, создающийся вокруг очагов хронической инфекции, еще в большей степени затрудняет действие антибиотиков. А сниженный потенциал иммунологической защиты не позволяет организму самому сформировать адекватный ответ на внедрение инфекции.
С целью повышения эффективности лечения хламидиоза в настоящее время разработана комплексная программа лечения хронических бактериальных и вирусных инфекций и нарушений иммунитета, основу которой составляют методы экстракорпоральной гемокоррекции.
С целью санации очагов хламидийной инфекции используются технологии инкубации клеточной массы с антибиотиками, позволяющие создать в инфекционных очагах эффективные концентрации антибактериальных препаратов. Технологии инкубации клеточной массы с антибиотиками, как и другие технологии Экстракорпоральной антибактериальной терапии – являются авторской методикой, защищенной патентами на изобретения. Как показал опыт более чем 15-ти летнего применения методов Экстракорпоральной антибактериальной терапии – эти технологии, при том же клиническом эффекте, позволяют значительно снизить курсовую дозу антибиотика, а значит – уменьшить негативное воздействие антибактериальных препаратов на организм пациента.
Уже давно доказано повреждающее действие антибиотиков на функциональную активность иммунной системы. То есть, при обычной медикаментозной терапии, попытки подавить активность инфекционного процесса наращиванием доз антибиотиков – зачастую приводят к развитию выраженного иммунодефицита, и по окончанию курса антибактериальной терапии организм оказывается беззащитным перед бактериальной агрессией.
Применение программ экстракорпоральной гемокоррекции позволяет не только не снизить активность иммунной системы, но напротив - восстановить ее нарушенные функции.
С целью восстановления иммунологической защиты организма нами применяются методы Экстракорпоральной иммунофармакотерапии. В основном методы инкубации лейкоцитарной массы с иммуномодуляторами. Известно, что при внеклеточном существовании хламидий в форме элементарных телец они не чувствительны к антибиотикам, но чувствительны к антителам, цитокинам, интерферону, интерлейкинам. Доказано, что хламидийная инфекция, хотя и вызывает выработку интерферона (подобно вирусным инфекциям), но далеко недостаточную для уничтожения микроорганизма. В связи с этим мы применяем индукторы интерферонов при лечении хламидиоза.
Таким образом, программное применение методов экстракорпоральной гемокоррекции позволяет: с одной стороны – эффективно санировать очаги инфекции, с другой – восстановить иммунологический потенциал организма, позволяя ему в дальнейшем самому эффективно справляться с бактериальной агрессией.

Лечение половых партнеров

Хламидиоз остается широко распространенным из–за того, что он часто не диагностируется и, следовательно, больным и их половым партнерам не назначают нужного лечения. Антибактериальную терапию получают далеко не все больные с негонококковым уретритом, эпидидимитом, синдромом Рейтера, цервицитом. Еще реже лечатся их половые партнеры, хотя доказано, что многие из них страдают хламидийным уретритом или цервицитом. Половых партнеров больных по мере возможности следует обследовать на хламидиоз, но, если такой возможности нет, антибактериальная терапия должна быть предложена всем, кто недавно имел половые контакты с больными хламидиозом (подтвержденным или предполагаемым).


Запись на консультацию:
телефон: +7 (499) 324 9721 - с 900 до 1700

Часть 5. Стрептококковые и энтерококковые инфекции Часть V.Вверх - Часть 6. Хламидиоз. Хламидии. Лечение хламидиозаЧасть VII.Часть 7. Chlamydia trachomatis, Chlamydia psittaci, Chlamydia pneumoniae и инфекции вызываемые этими видами хламидий

© 2004 Центр Экстракорпоральной Гемокоррекции.
115409, Москва, ул. Москворечье, д. 16а;


All rights reserved
Любое копирование и размещение в сторонних источниках информации возможно только
при наличии прямой ссылки на www.center-hc.ru

 
liveinternet.ru: показано число просмотров и посетителей за 24 часа