Центр экстракорпоральной гемокоррекции
телефон: +7 (495) 772 0358



Запись на консультацию:
телефон: +7 (499) 324 9721 - с 900 до 1700

Online-форма записи - круглосуточно
Часть 6. Лечение цирроза печени.Часть 2. Классификация циррозов печени

Цирроз печени - часть1 . Определение цирроза печени, этиология.
Очищение крови

ЦИРРОЗ ПЕЧЕНИ


Термин «цирроз печени» впервые предложил R. Т. Н. Laennec (1819) в своей монографии, содержащей описание патологической картины цирроза печени и некоторых клинических особенностей этого заболевания печени. В экономически развитых странах цирроз печени входит в число шести основных причин смерти пациентов от 35 до 60 лет, составляя 14-30 случаев на 100 тыс. населения. Ежегодно в мире умирают 40 млн. человек от таких заболеваний печени, как – вирусный цирроз печени и гепатоцеллюлярная карцинома, развивающаяся на фоне носительства вируса гепатита В.
В странах СНГ цирроз печени встречается у 1% населения. Чаще всего (в 75-80%) первопричиной цирроза печени являются вирусный агент либо хроническое злоупотребление алкоголем. Цирроз печени чаще наблюдается у мужчин: соотношение мужчин и женщин составляет в среднем 3:1. Цирроз печени может развиться во всех возрастных группах, но чаще это заболевание печени встречается после 40 лет.

Определение термина – Цирроз печени

Цирроз печени – хроническое прогрессирующее заболевание печени с выраженными в различной степени признаками функциональной недостаточности печени и портальной гипертензии.
Международным обществом по изучению заболеваний печени – цирроз печени рассматривается как диффузный процесс с фиброзом и перестройкой нормальной архитектоники печени приводящей к образованию структурно аномальных узлов.
С точки зрения морфологии цирроз печени — это необратимое хроническое поражение печени, для которого характерны выраженный фиброз и узловая перестройка паренхимы.
Формированию цирроза печени предшествуют некроз гепатоцитов и коллапс стромы, приводящие к фиброзу, деформации кровеносных сосудов и пролиферации оставшихся гепатоцитов с образованием узлов регенерации. Узлы при циррозе печени не имеют нормальной дольковой структуры и окружены фиброзной тканью. И хотя их называют «регенераторными», однако восстановления нормальной ткани печени в них не происходит. Некоторые узлы могут содержать портальные тракты и эфферентные вены, неправильно расположенные по отношению друг к другу
Описанные изменения развиваются в исходе многих хронических заболеваний печени. Клиническая картина цирроза печени определяется не столько его этиологией, сколько характером и тяжестью морфологических изменений.
Так, снижение числа функционирующих гепатоцитов при циррозе печени приводит к желтухе, отекам, кровоточивости и нарушениям метаболизма; фиброз и перестройка сосудистой системы при циррозе печени — к портальной гипертензии и ее осложнениям, в том числе к варикозному расширению вен пищевода и спленомегалии. В развитии асцита и печеночной энцефалопатии при циррозе печени участвуют как печеночная недостаточность, так и портальная гипертензия.
Для правильного понимания цирроза печени важно подчеркнуть диффузность процесса, т. е. вовлечение всего органа в патологический процесс при этом заболевании печени. Узлы без фиброза, или узелковая гиперплазия, наблюдаемая при синдроме Фелти, - это еще не цирроз печени. При таком заболевании печени, как – врожденный фиброз печени возможен как диффузный фиброз, так и узлы, но их нельзя рассматривать как цирроз печени, поскольку дольковая структура сохранена..

Этиология цирроза печени

По этиологии циррозы печени можно разделить на 3 группы:
  • циррозы печени с установленными этиологическими факторами
  • циррозы печени со спорными этиологическими факторами;
  • циррозы печени неизвестной этиологии.
Этиологическая диагностика обычно основывается на данных эпидемиологических, клинических и лабораторных исследований.
При циррозах печени с установленными этиологическими факторами доказана зависимость между этими факторами и заболеванием печени. В качестве пусковых причин развития цирроза печени признается роль вирусного гепатита, алкоголизма, нарушений обмена веществ (гемохроматоз, болезнь Вильсона-Коновалова, недостаточность ?-1-антитрипсина, гликогеноз типа IV, галактоземия); застойной недостаточности сердца, болезней желчных путей (внутри- и внепеченочных), различных химических и лекарственных интоксикаций, саркоидоза.
Возможно, в развитии цирроза печени играют роль недостаточность питания, аутоиммунитет, микотоксины, инфекционные и паразитарные болезни (эхинококкоз, шистосомоз, бруцеллез, токсоплазмоз).

Вирусный гепатит, как этиологический фактор цирроза печени

Этиологическая роль вирусного гепатита в развитии цирроза печени убедительно доказана в работах отечественных и зарубежных ученых. Известны случаи как непосредственного перехода в цирроз острого вирусного гепатита с обширным печеночным некрозом, так и медленного развития цирроза печени при хроническом активном гепатите.
По данным зарубежных исследователей, среди больших групп больных циррозом печени вирусный гепатит расценивается как этиологический фактор в 23,5% случаев.

Алкоголизм, как причина цирроза печени

Несмотря на то что алкоголизм — это самая частая причина цирроза печени, до сих пор не установлено, какой срок и какое количество алкоголя нужны для развития цирроза. Большинство больных по крайней мере в течение 10 лет ежедневно выпивали не менее 0,5 л крепких спиртных напитков или нескольких литров вина или пива. Цирроз печени может развиться не только у больного алкоголизмом, но и у любого человека, регулярно употребляющего алкоголь; вид спиртного напитка при этом практически не играет роли, важны только количество алкоголя и продолжительность его употребления. В целом, чем больше суточная доза алкоголя, тем быстрее развивается цирроз печени. Поскольку цирроз печени развивается лишь у 10-15% больных алкоголизмом, в повреждении печени, по-видимому, играют роль и другие факторы. У женщин алкогольный цирроз печени, как правило, развиваются при употреблении меньших доз алкоголя.
Есть данные, что в развитии алкогольного цирроза печени принимают участие иммунные механизмы. Жировая дистрофия печени развивается у большинства злоупотребляющих алкоголем. Она обратима при отказе от алкоголя и далеко не всегда приводит к алкогольному гепатиту или циррозу печени. Алкогольный гепатит, напротив, считают основным предшественником цирроза печени: воспалительная инфильтрация паренхимы и некроз гепатоцитов при нем сменяются фиброзом, который приводит к нарушению строения печеночной дольки. Появление перивенулярного фиброза — это признак начинающейся трансформации алкогольного гепатита в цирроз печени.

Генетически обусловленные нарушения обмена веществ, как причина циррозов печени

Недостаточность α1-антитрипсина. α1-Антитрипсин представляет собой гликопротеин, синтезируемый в печени, который ингибирует трипсин, эластазу, коллагеназу, химотрипсин и плазмин. Выделено 24 аллеля гена α1-антитрипсина, наследуемых кодоминантно. Фенотипы обозначаются буквами Pi (proteininhibitor) с добавлением буквы, отражающей электрофоретическую подвижность (F --быстрый, М -средний, S - замедленный, Z - сверхзамедленный). Только ген Piz ассоциируется с заболеванием печени. Фенотип Pizz - гомозиготное состояние, наиболее часто ассоциируется с заболеваниями легких и печени; фенотипы PiSZ и PiFZ -гетерозиготное состояние – с циррозом печени.
В зависимости от частоты гена Piz и частоты фенотипа Pizz, при которых функция α1-антитрипсина нарушена больше, холестаз встречается у 15 - 30% обследованных детей; 10 -15% детей с фенотипом PiZZ заболевают циррозом печени в раннем возрасте.
У детей, имеющих только биохимические признаки поражения печени, прогноз обычно хороший, однако в пожилом возрасте угрожает развитие наряду с эмфиземой легких цирроза или рака печени в 10 -15% случаев.
Печень больных с гомозиготной α1-антитрипсиновой недостаточностью содержит отложения α1-антитрипсина, которые обнаруживаются иммунофлюоресцентнымн методами; при этом цирроза может и не быть. Механизм образования цирроза печени, как и эмфиземы легких, при α1-антитрипсиновой недостаточности неизвестен. Остается невыясненным, случайно отложение α1-антитрипсина на периферии псевдодолек или оно обусловлено предшествующим некрозом. В пользу последнего предположения свидетельствует то, что многие клетки, содержащие α1-антитрипсиновые антитела, подвергаются дистрофическим изменениям. Очевидно, недостаточность α1-антитрипсина в сыворотке и отложение его в гепатоцитах делают печень особенно чувствительной к повреждению другими веществами, например алкоголем. Патогенетически имеющийся дефект затрудняет синтез и транспортировку белков. Патологическая слизь, возможно, вызывает обструкцию билиарного тракта так же, как панкреатических ходов. Наиболее часто развивается билиарный цирроз.

Галактоземия

Врожденное отсутствие галактозо-1-фосфат-уридилтрансферазы является редким нарушением, проявляющимся галактоземией. Заболевание ведет к раннему детскому циррозу печени. В печени обнаруживаются выраженная жировая дистрофия, активная регенерация и часто крупноузловой цирроз. Клиническая картина включает в себя асцит и симптомы портальной гипертензии. Патогенез цирроза печени этого типа неясен, неизвестно, обусловлен ли он накоплением галактозо-1-фосфата в тканях.

Болезни накопления гликогена

Недостаточность амило-1,6-гликозидазы служит причиной болезней накопления гликогена, особенно гликогеноза типа IV, и вызывает цирроз печени у младенцев.
К заболеваниям нарушения обмена веществ с генетической отягощенностью относятся гемохроматоз и болезнь Вильсона - Коновалова. Установлена высокодостоверная связь гемохроматоза с определенными антигенами гистосовместимости - HLA - A3, В14.

Наследственные семейные циррозы печени неизвестной природы

К наследственным семейным циррозам печени неизвестной природы относится цирроз при врожденной геморрагической телеангиэктазии (болезнь Рандю - Ослера -Вебера). При этом циррозе рубцовая ткань печени содержит расширенные сосуды.

Химические вещества и медикаменты, как причина развития цирроза печени

Галоидированные углеводороды, как, например, четыреххлористый углерод, могут вызывать такое заболевание песени, как – токсический гепатит. Очень редко под его воздействием возникает массивный некроз печени, который приводит к развитию цирроза печени. Описаны единичные случаи цирроза при повторном применении четыреххлористого углерода. Антикоррозионное средство диметилнитросолин может вызывать цирроз у животных и у человека.
Метотрексат (аметоптерин) - антагонист фолиевой кислоты, используется при лечении ревматоидного артрита, лейкозов, лимфомы и псориаза. R. О. Сое, F. E. Bull (1968), М. G. Dahl с соавт. (1972), R. A. O'Rourke, G. E. Eckert (1961) обнаружили цирроз у больных, лечившихся от псориаза; это позволяет думать о гепатотоксичности метотрексата. Цирроз печени в этих случаях часто не имеет ярких клинических проявлений, хотя возможны симптомы печеночноклеточной недостаточности и портальной гипертензии. Характерны высокие цифры аминотрансфераз при нерезком повышении билирубина. Частота печеночных повреждений зависит от дозы препарата, что свидетельствует о нерезкой прямой гепатотоксичности метотрексата.
Механизм патогенного действия метотрексата на печень до конца не ясен. Предполагают, что он может быть частью его терапевтического воздействия. В частности, метотрексат вызывает блокаду редуктазы дегидрофолиевой кислоты, препятствуя переходу фолиевой кислоты в активную форму. Этот метаболический блок может замедлять синтез нуклеиновых кислот, ряда аминокислот и косвенно протеинов. Следствием этого является повреждение органелл и плазменных мембран печеночных клеток. Дети особенно подвержены развитию цирроза печени этого типа.
Другие лекарственные средства (некоторые алкалоиды пирролизидина с боковыми цепями аллила, оксифенизатин, ?-метилдопа) могут вызвать тяжелый гепатит, но редко приводят к циррозу печени. В отдельных случаях у больных, перенесших массивный или субмассивный некроз, может развиться крупноузловой цирроз печени.

Обструкция внепеченочных желчных ходов

Любой процесс, нарушающий проходимость крупных внутрипеченочных и внепеченочных желчных протоков, через определенное время может привести к вторичному билиарному циррозу печени.
Билиарный цирроз печени развивается при повреждении или длительной обструкции желчных путей, что приводит к нарушению выделения желчи, гибели гепатоцитов и прогрессирующему фиброзу. Для первичного билиарного цирроза печени характерны хроническое воспаление, фиброз и облитерация внутрипеченочных желчных путей, вторичный же возникает в результате длительной обструкции внепеченочных желчных путей. Несмотря на разные этиологию и патогенез первичного и вторичного билиарного цирроза печени, их клиническая картина во многом похожа.

Первичный билиарный цирроз печени

Этиология и патогенез первичного билиарного цирроза печени
Причина этого заболевания печени неясна. По-видимому, играют роль иммунологические нарушения, так как первичному билиарному циррозу печени часто сопутствуют другие аутоиммунные болезни — синдром CREST, синдром Шегрена, хронический лимфоцитарный тиреоидит и почечный канальцевый ацидоз.
Более чем в 90% случаев находят антитела к митохондриям (IgG), что при других заболеваниях печени бывает редко. Это антитела к 3—5 ферментам внутренней мембраны митохондрий, в основном к Е2-субъединицам пируватдегидрогеназного комплекса, ?-кетоглутаратдегидрогеназного комплекса и комплекса дегидрогеназы разветвленных ?-кетокислот. Антитела нарушают работу ферментных комплексов, присоединяясь к центрам связывания липоевой кислоты. Основной антиген, против которого направлены 90% антител к митохондриям, - это дигидролипоамидацетилтрансфераза, Е2-субъединица пируватдегидрогеназного комплекса, имеющая молекулярную массу 74 000. Роль антител к митохондриям в патогенезе первичного билиарного цирроза печени пока не установлена. Кроме того, в сыворотке у 80— 90% больных этим заболеванием печени обнаруживают высокие уровни IgM и криоглобулинов, образующих иммунные комплексы, способные активировать комплемент по альтернативному пути. На мембранах клеток эпителия желчных протоков при первичном билиарном циррозе печени обнаружены молекулы HLA класса II, по-видимому, эти клетки способны представлять антигены. На ранних стадиях этого заболевания печени портальные тракты густо инфильтрированы лимфоцитами, окружающими поврежденные желчные протоки. Похожая картина наблюдается при реакции «трансплантат против хозяина» после трансплантации печени и костного мозга, что говорит в пользу иммунного повреждения, возможно, связанного с недостаточной супрессорной активностью лимфоцитов CD8.

Вторичный билиарный цирроз печени

Этиология
Вторичный билиарный цирроз печени развивается при длительной обструкции внепеченочных желчных путей. Причинами обструкции у взрослых чаще всего бывают желчные камни или послеоперационные стриктуры, к которым, как правило, присоединяется холангит. Иногда причиной вторичного билиарного цирроза печени бывают стриктуры желчных путей при хроническом панкреатите. Другие причины — перихолангит и первичный склерозирующий холангит. Больные раком поджелудочной железы или желчных протоков обычно не доживают до цирроза печени. У детей причинами вторичного билиарного цирроза печени чаще всего бывают атрезия желчных путей и муковисцидоз. Еще одна редкая причина вторичного билиарного цирроза печени — киста общего желчного протока.
Патологическая анатомия и патогенез вторичного билиарного цирроза печени
Стойкая обструкция внепеченочных желчных путей вызывает:
  • холестаз с центролобулярными и, в дальнейшем, перипортальными некрозами
  • разрастание и расширение холангиол и междольковых желчных протоков
  • асептический или бактериальный холангит и перихолангит
  • прогрессирующее расширение портальных трактов за счет их отека и фиброза.
Повреждение междольковых желчных протоков приводит к скоплению желчи в зонах перипортальных некрозов. Образующиеся «желчные озера» окружены богатыми холестерином ксантомными клетками. Как и при других видах цирроза печени, идет регенерация сохранившихся гепатоцитов, и в течение 3—12 мес. после появления обструкции постепенно развивается мелкоузловой цирроз печени. Устранение обструкции часто приводит к регрессии морфологических и биохимических изменений.
Клиническая картина
Клиника при этом заболевании печени напоминает первичный билиарный цирроз печени. Основные симптомы — желтуха и зуд. Кроме того, нередко появляются лихорадка и боль в правом подреберье, связанные с рецидивирующим холангитом или желчной коликой. Признаки портальной гипертензии появляются только на поздних стадиях.

Сердечный цирроз печени

Длительный венозный застой в печени при тяжелой хронической правожелудочковой недостаточности может привести к повреждению гепатоцитов и развитию цирроза печени. В отличие от острого венозного застоя в печени при острой сердечной недостаточности и от ишемического гепатита («шоковая печень»), который развивается при артериальной гипотонии в результате снижения печеночного кровотока, для сердечного цирроза печени, как и для любого другого, характерны выраженный фиброз и образование узлов регенерации.
Патологическая анатомия и патогенез
Правожелудочковая недостаточность приводит к повышению давления в нижней полой вене и печеночных венах и застою крови в печени. Синусоиды при этом расширены и переполнены кровью, печень увеличена, капсула ее напряжена. Длительный венозный застой и ишемия, связанная с низким сердечным выбросом, приводят к центролобулярному некрозу. В итоге развивается центролобулярный фиброз; от центральных вен по направлению к портальным трактам подобно лучам расходятся соединительнотканные перегородки. Чередование красных участков венозного застоя и бледных участков фиброза создает на разрезе характерную картину «мускатной печени». Благодаря успехам современной кардиологии, и особенно кардиохирургии, сердечный цирроз печени теперь встречается намного реже, чем раньше.
Клиническая картина
При острой правожелудочковой недостаточности печень увеличена и болезненна; иногда больные жалуются на сильную боль в правом подреберье, связанную с растяжением глиссоновой капсулы. Изменения лабораторных показателей довольно разнообразны. Уровень билирубина, как правило, повышен незначительно, может преобладать как прямая, так и непрямая фракция. Возможны умеренный рост активности щелочной фосфатазы и удлинение протромбинового времени. Активность АсАТ обычно слегка повышена; выраженная артериальная гипотония иногда приводит к развитию ишемического гепатита («шоковая печень»), клинически напоминающего вирусный или токсический гепатит, и резкому кратковременному повышению уровня АсАТ.

Недостаточность питания, как причина цирроза печени

Неполноценное питание с холиновобелковой недостаточностью во многих странах долго рассматривалось как основная причина циррозов. Так, в Гаванской классификации циррозов печени (1956) алиментарно-дефицитным причинам было отдано предпочтение перед инфекционными и алиментарные циррозы печени были поставлены первыми. Эта концепция подтвердилась в экспериментальных исследованиях на крысах и мышах, с развитием цирроза печени на фоне малобелковых диет с резкими диспропорциями аминокислотного состава. Морфогенез алиментарного цирроза печени складывается из жировой дистрофии печеночных клеток, склероза, а также процессов регенераторно-пролиферативного и гиперпластического замещения, обновления и перестройки паренхиматозной ткани печени. М.В. Волгарев подчеркивает, что узловатая гиперплазия паренхимы является «ключевым» моментом, определяющим формирование цирроза; если узлового замещения не происходит, то в печени остается лишь картина дистрофии с фиброзом без цирроза.
Значительную распространенность циррозов печени во многих странах мира с недостаточным питанием нельзя полностью связать только с белково-холиновой недостаточностью, так как в этих же странах Африки и Азии распространены шистосомоз и другие паразитарные заболевания; определенную роль может играть афлотоксин. Однако быстрое положительное действие полноценного питания на больных с белковой недостаточностью свидетельствует о роли белково-холиновой недостаточности в патогенезе этого заболевания печени. Это подтверждают и данные об изменениях печени после операций на тонком кишечнике для устранения ожирения. У больных с илеоеюнальным анастомозом описывается цирроз печени с наличием телец Меллори [Peters R.L., Reynolds Т. В., 1973].

Роль наследственности в развитии циррозов печени

Убедительных данных о влиянии наследственности на развитие циррозов печени нет, но в литературе имеются сообщения о семейных циррозах. W. С. Maddrey, F.L, Iber (1964) выявили алкогольные циррозы у 8 пар братьев и некоторых отцов и сыновей в течение 15-летнего периода наблюдения; 1 -2% больных алкогольным циррозом имели братьев, страдавших тем же заболеванием. Это указывает на генетическую предрасположенность у этих больных. Далеко не у всех злоупотребляющих алкоголем развивается цирроз печени; очевидно, от него предохраняет генетически обусловленная сопротивляемость.

Циррозы печени неизвестной этиологии

Особенно велико число циррозов печени неизвестной этиологии (криптогенных) в Англии. По данным Н. О. Conn (1976), в Англии почти у половины больных этиология цирроза неизвестна, т. е. в анамнезе у них никогда не было желтухи и указаний на острый гепатит. Хотя этих больных нельзя назвать трезвенниками, количество употребляемого ими алкоголя не столь велико, чтобы рассматривать его как этиологический фактор. В городах Америки приблизительно у 45% больных этиология цирроза алкогольная, 15% - вирусная и у 10% она неизвестна. Значительную часть циррозов печени неизвестной этиологии составляет цирроз печени у женщин, развивающийся в периоде полового созревания или в климактерическом периоде, часто рассматриваемый как исход люпоидного гепатита. Клинической картине свойственны системность проявлений, патологические серологические реакции, иммунные маркеры заболевания (гладкомышечные или ядерные антитела).


Запись на консультацию:
телефон: +7 (499) 324 9721 - с 900 до 1700

Цирроз печени. Часть 6. Лечение цирроза печени Часть VI.Цирроз печени. Определение цирроза печени, этиологияЧасть II.Часть 2. Классификация циррозов печени

© 2004 Центр Экстракорпоральной Гемокоррекции.
115409, Москва, ул. Москворечье, д. 16а;


All rights reserved
Любое копирование и размещение в сторонних источниках информации возможно только
при наличии прямой ссылки на www.center-hc.ru

 
liveinternet.ru: показано число просмотров и посетителей за 24 часа