Центр экстракорпоральной гемокоррекции
телефон: +7 (495) 772 0358



Запись на консультацию:
телефон: +7 (499) 324 9721 - с 900 до 1700

Online-форма записи - круглосуточно
  
К общему оглавлению раздела - Хронические бактериальные и вирусные инфекции

Вирусы - часть 13. Лабораторные анализы при диагностике вирусных инфекцийЧасть I.Медицинская вирусология. Строение, классификация вирусов

Вирусы - часть 14. Лечение вирусных инфекций на примере лечения генитального герпеса
Очищение крови





Программа лечения генитального герпеса - лечение генитального герпеса в острый период и в период ремиссии. Профилактика рецидивов генитального герпеса.


Лечение вирусных инфекций на примере лечения генитального герпеса




Если антибактериальные препараты применяют уже более 60 лет, то противовирусные начали широко использовать относительно недавно. Принципы применения противовирусных и антибактериальных препаратов сходны, но лечение и профилактика вирусных инфекций имеют свои особенности.
Во-первых, из-за биологических особенностей вирусов – препараты, применяемые для лечения вирусных инфекций, должны обладать очень высокой избирательностью.
Бактерии по своему строению и метаболизму сильно отличаются от клеток млекопитающих и могут размножаться вне клеток макроорганизма. Что позволяет разрабатывать лекарственные средства, которые воздействуют только на механизмы жизнедеятельности бактерий – то есть препараты, которые являясь губительными для бактерий, при этом безвредны, или почти безвредны для клеток макроорганизма.
В отличие от бактерий вирусы размножаются только внутри клетки-хозяина, зачастую используя для этого ее ресурсы – клеточные ферменты и органеллы. Лекарственные средства разрабатываемые для лечения вирусных инфекций и подавляющие размножение вирусов за счет блокады каких-то метаболических механизмов размножения вирусов, могут затрагивать и механизмы жизнедеятельности клеток макроорганизма.
Поэтому безопасное и эффективное противовирусное средство применяемое для лечения вирусной инфекции должно избирательно подавлять размножение вируса, не затрагивая при этом нормальную функцию клетки. Ингибиторы, обладающие недостаточной избирательностью, могут оказаться слишком токсичными для клинического применения.
Во-вторых, из-за особенностей репликации вирусов для проверки их чувствительности к препаратам, применяемым для лечения вирусных инфекций, необходимо использовать культуры клеток или тканей. Получаемые при этом результаты часто зависят от типа культуры и условий анализа. Кроме того, для многих вирусных инфекций не удается установить точное соответствие между чувствительностью вируса в культуре и клинической эффективностью соответствующего препарата.
В-третьих, фармакокинетика многих препаратов, применяемых для лечения вирусных инфекций в различных клинических ситуациях изучена относительно мало – в особенности по сравнению с антибактериальными препаратами. Измерение концентрации противовирусных препаратов (особенно внутриклеточной концентрации активных метаболитов) малодоступно. Имеются лишь общие рекомендации для подбора дозы, с тем чтобы противовирусная активность препарата была максимальной, а токсичность – минимальной. В связи с этим применять эти препараты при лечении вирусных инфекций следует с чрезвычайной осторожностью, опасаясь неожиданных побочных эффектов.
В-четвертых, не следует забывать важнейшую роль иммунной системы при вирусных инфекциях. Течение болезни в огромной степени зависит от того, имеется ли у организма ранее выработанный иммунитет к данному вирусу и насколько способен организм сформировать достаточно эффективный гуморальный и клеточный иммунный ответ. Поэтому при использовании или оценке эффективности противовирусного препарата в лечении вирусной инфекции следует учитывать как состояние самой иммунной системы, так и возможное влияние на нее препарата.
Наконец, максимальная эффективность противовирусных (как и антибактериальных) препаратов достигается лишь в случае своевременной постановки диагноза. При некоторых вирусных инфекциях (например, при опоясывающем лишае, некоторых вариантах инфекций, вызванных вирусом папилломы человека) поставить диагноз легко в силу очевидности клинических проявлений. При других инфекциях (например, при гриппе А) вполне надежный предварительный диагноз может быть поставлен при соответствующей эпидемиологической ситуации. Но при большинстве других инфекций, например при герпетическом энцефалите, цитомегаловирусных инфекциях (кроме ретинита), остром вирусном гастроэнтерите, почти невозможно поставить надежный диагноз только по клиническим признакам. В этих случаях необходимы экспресс-методы диагностики вирусных инфекций, такие, как выявление антител к вирусу, выявление вируса или его антигенов в тканях и биологических жидкостях. В последние годы такие методы стали применяться при целом ряде вирусных инфекций.
Основные принципы лечения вирусных инфекций можно рассмотреть на примере лечения одного из наиболее плохо поддающихся терапии и, при этом, достаточно распространенного заболевания – генитального герпеса.


Принципы лечения генитального герпеса

Лечение пациентов с рецидивирующим генитальным герпесом представляет определенные трудности из-за сложности механизмов заболевания. При лечении этих пациентов мы придаем большое значение формированию индивидуальной программы лечения пациента, установлению хороших взаимоотношений между лечащим врачом и пациентом, использованию оптимальных лекарственных форм и схем лечения, последующему диспансерному наблюдению.
Учитывая, что при генитальном герпесе, как и при других хронических заболеваниях с длительной персистенцией вируса, развиваются иммунодефицитные состояния, обусловленные недостаточностью различных звеньев иммунной системы. А также зачастую отмечая недостаточную эффективность изолированной медикаментозной противовирусной терапии, плохую переносимость большинства противовирусных препаратов, обусловленную их токсичностью и большим количеством побочных эффектов, основное внимание при составлении индивидуальной программы лечения, уделяем методам рациональной иммунотерапии. С этой целью уже давно и с хорошими результатами используем технологии Экстракорпоральной иммунофармакотерапии, позволяющими значительно эффективнее, чем обычными средствами медикаментозной иммунокоррекции, провести восстановление иммунологической защиты организма.
Сегодня врач начиная лечение этих пациентов может выбрать противогерпетический препарат из широкого списка; в то же время следует помнить о недостатках, присущих всей группе ациклических нуклеозидов: препараты подавляют только активную репликацию герпесвирусов. Поэтому разовое (курсовое) использование препаратов этой группы, к сожалению, не предотвращает развитие рецидивов генитального герпеса, инфицирование родственным или новым типом герпесвирусов, не влияет на показатели иммунитета (В. А. Исаков и др., 1993; Л. Н. Хахалин, 1997).
Клинический опыт применения противогерпетических препаратов показал, что, быстро и эффективно купируя острые проявления генитального герпеса, противогерпетические средства не предотвращают повторного рецидивирования хронической герпетической инфекции, а в ряде случаев даже не снижают частоту рецидивов генитального герпеса.
При применении даже самых современных схем комплексного лечения в острый период генитального герпеса не всегда удается избежать повторного рецидивирования генитального герпеса, а в ряде случаев добиться нормализации иммунологических показателей у пациентов с этим заболеванием.
По этим причинам лечение генитального герпеса необходимо продолжать в межрецидивный период с целью закрепления полученного терапевтического эффекта, коррекции остаточных иммунологических нарушений и создания благоприятных условий для проведения заключительного этапа лечения, дающего выраженный противорецидивный эффект – применения герпетической вакцины. Иными словами, больные рецидивирующим генитальным герпесом требуют лечения как в остром периоде (рецидив), так и не менее серьезного и комплексного лечения в периоде реконвалесценции и в межрецидивном (ремиссия) периоде генитального герпеса.
Изложенные выше общие принципы терапии предопределяют комплексный системный подход к лечению генитального герпеса, причем в случае хронического рецидивирующего течения заболевания, необходимым условием лечения генитального герпеса является проведение лечения на всех этапах генитального герпеса.


Преимущества комплексного лечения генитального герпеса
  1. Сочетанное применение противогерпетических химиопрепаратов, антибактериальных препаратов и рациональной иммунотерапии позволяет более эффективно подавить активность всех очагов хронической инфекции и разгрузить иммунную систему, что обеспечивает аддитивный или синергидный эффект
  2. Снижение дозы противовирусного химиопрепарата, а следовательно, вероятности развития побочных эффектов, уменьшение токсического воздействия на организм больного
  3. Снижение вероятности возникновения устойчивых штаммов герпесвирусов к данному препарату
  4. Достижение иммунокоррегирующего эффекта
  5. Сокращение продолжительности острого периода болезни и сроков лечения
  6. Критериями оценки эффективности лечения генитального герпеса являются следующие:
    • уменьшение времени везикуляции;
    • уменьшение времени эпителизации;
    • уменьшение площади поражения;
    • уменьшение/исчезновение общеинтоксикационного синдрома;
    • значительное увеличение продолжительности ремиссии;


Основные этапы программы лечения
С учетом вышесказанного – в нашем центре при лечении пациентов с генитальным герпесом сформировалась комплексная программа лечения, которая с некоторыми изменениями, учитывающими особенности тех или иных вирусов применяется нами и для лечения других вирусных инфекций:
  • лечение инфекций, вызванных вирусом папилломы человека
  • лечение инфекций, вызванных вирусом Эпштейна-Барр
  • лечение цитомегаловирусной инфекции
Основные этапы программы лечения следующие:


I Этап – Лечение в острый период (первичный генитальный герпес или рецидив генитального герпеса)
  1. До начала лечения проводится комплексное обследование пациента с оценкой:
    • состояние системы иммунитета
    • наличия сопутствующих хронических вирусных и бактериальных инфекций
    • функционального состояния основных органных систем
    • наличие дисбактериоза
  2. Базовая медикаментозная терапия – противогерпетические препараты (внутривенно, перорально, местно)
  3. Этиотропная терапия хронических бактериальных инфекций и дисбактериоза – при их наличии. При необходимости применение технологий Экстракорпоральной антибактериальной терапии
  4. Курс Экстракорпоральной иммунофармакотерапии
  5. Природные антиоксиданты (витамины Е и С)


II Этап – лечение в период достигнутой ремиссии (после подавления основных клинических проявлений (ранняя реконвалесценция, 8 – 15-й дни рецидива)
  1. Поддерживающая противовирусная, антибактериальная медикаментозная терапия
  2. Иммуномодуляторы
  3. Адаптогены, преимущественно растительного происхождения
  4. При сохраняющейся выраженной иммуносупрессии – возможен повторный курс Экстракорпоральной иммунофармакотерапии.


III Этап - профилактика рецидивов генитального герпеса с использованием герпетических вакцин (через 2 – 3 месяца после окончания рецидива)
  1. Герпетическая культуральная поливакцина
  2. Иммуномодуляторы
Цель применение вакцинации в лечении генитального герпеса – активация клеточного иммунитета, иммунокоррекция и специфическая десенсибилизация организма. Этот этап лечения генитального герпеса проводится после достижения стойкой клинико-иммунологической ремиссии генитального герпеса (если это оказывается возможным).


IV Этап - диспансерное наблюдение и реабилитация больных с рецидивирующим генитальным герпесом
Активное наблюдение с клинико-лабораторным контролем в динамике, при необходимости – санация хронических очагов инфекции, поддерживающая иммунокоррегирующая терапия.


Применение иммуномодуляторов
Выделение в ряде случаев резистентных (в том числе исходно резистентных) к противогерпетическим препаратам вирусов простого герпеса представляет серьезную проблему при лечении больного, страдающего генитальным герпесом и может непосредственно повлиять на течение и исход заболевания. Это обстоятельство заставляет активно разрабатывать методы комплексного лечения рецидивирующего генитального герпеса с использованием антивирусных препаратов в сочетании с интерферонами и его индукторами. Поэтому важной составляющей частью комплексной терапии рецидивирующего генитального герпеса являются препараты с иммуномодулирующими свойствами, среди которых выделяют три класса препаратов (Ф. И. Ершов, Н. П. Чижов, 1995):
  1. эндогенные цитокины - интерфероны, интерлейкины, фактор активации макрофагов, фактор некроза опухоли, колониестимулирующие факторы, эритропоэтины, миелопептиды и пр.;
  2. иммуномодуляторы экзогенного (естественного) происхождения - вирусы, микроорганизмы и их эндотоксины, липополисахариды, биологически активные вещества и пр.;
  3. синтетические высоко- и низкомолекулярные вещества - адаптогены, производные имидазола, флюореона, пирана, фосфорорганические соединения и пр.
Следует отметить, что иммуномодулирующий эффект зависит и от количества нормально функционирующих клеток, которые отзываются на соответствующий сигнал. Поэтому назначение иммуномодуляторов предпочтительно тем больным, которые находятся в пролиферативной фазе иммунного (противогерпетического) ответа, т. е. не раньше 18 – 21-го дня при остром и 12 – 14-го дня при рецидивирующем герпесе (В. А. Исаков и др., 1993; Л. Н. Хахалин, 1997). Важно, чтобы в процессе иммунологического мониторинга эффективности лечения врачи контролировали не, только динамику количественных показателей иммунитета, но и степень восстановления функциональной активности иммунокомпетентных клеток.
Широкий спектр физиологических функций интерферонов (противовирусная, радиопротективная, антипролиферативная и иммуномодулирующая) указывает на их контрольно-регуляторную роль в сохранении гомеостаза. Показано, что интерферон вызывает усиление клеточного иммунитета, что выражается в стимуляции фагоцитоза, повышении цитотоксичности ЕК, активации цитотоксичности иммунных лимфоцитов, увеличении экспрессии клеточных антигенов. Имеются указания о влиянии различных доз интерферона, в частности реаферона, как на систему цАМФ, так и на состояние клеточных мембран лимфоцитов. Сочетанное применение in vitro ацикловира с интерфероном или его индукторами давало потенцирующий и синергидный эффект в отношении вируса простого герпеса 1 типа, вируса простого герпеса 2 типа и вируса Herpes zoster.
Можно отметить, что, несмотря на разнообразие генетического материала вирусов, интерфероны подавляют их репродукцию на стадии, обязательной для всех вирусов, они блокируют начало трансляции, т. е. синтез вирусоспецифических белков, распознавая и дискриминируя вирусные информационные РНК от клеточных. Отсюда - универсальность антивирусного действия интерферона. В то же время известно, что у больных рецидивирующим генитальным герпесом снижено содержание сывороточного интерферона, а также продукция интерферона клетками крови, что является одним из факторов, определяющих тяжесть и частоту рецидивов заболевания, а также служит дополнительным обоснованием необходимости экзогенного введения препаратов интерферона (И. Ф. Баринский и др., 1986; Ф. И. Ершов, 1996).
В клинической практике чаще используют следующие препараты интерферона и его индукторы: реаферон, полудан, мегасин, ларифан, ридостин, дибазол, циклоферон, неовир, продигиозан и др. (табл. 2).


Таблица 2. Средства иммунозаместительной и интерферонозаместительной терапии
Название Показания Доза и способ введения
I. Специфические гамма- и иммуноглобулины
Человеческий иммуноглобулин Генерализованная герпетическая инфекция По 1,5-3 капли (0,05 мл/кг) через день или каждый день в течение 5-10 дней
Цитотект (ФРГ) Цитомегаловирусная инфекция 10% раствор Ig содержит AT** к ЦМВ. 1-2 мл/кг веса в/в, 1 раз в неделю. Курс - 6 инъекций
Интраглобин (ФРГ) Герпес, корь и другие вирусные инфекции На 90% содержит IgG, а также IgM и IgA; в/в капельно, 1 раз в неделю. Курс - 6 инъекций
Пентаглобин (ФРГ) Бактериальные инфекции на фоне антибиотикотерапии у лиц с ИД 3-5 мл/кг веса, в/в 3 дня подряд. Повторный курс через неделю
II. Интерфероны и их индукторы
Реаферон Тяжелые формы рецидивирующей герпетической инфекции По 1 млн ME 1-2 раза в день, в/м 7-10 дней подряд, либо 1 млн ME 1 раз в 3-4 дня, 5 инъекций
Неовир Вирус простого герпеса- и вирус опоясывающего герпеса-инфекции, микоплазмоз, хламидиоз, гонорея, гепатиты В и С По 250 мг 1 раз в день в/м с интервалом в 1-3 дня, 5-15 инъекций и более на курс (по схеме)
Циклоферон Клещевой энцефалит, ВПГ- и ЦМВ-инфекции, ВИЧ-инфекция, хламидиоз, микоплазмоз По 0,25 г в/м на 1, 2, 4, 6 и 8-е сутки. Повторно через 2 недели. При ВИЧ-инфекции 7 инъекций и через 2 и 6 месяцев - повторно
Роферон-А (Швейцария) Гепатиты В и С, волосатая лейкоплакия, саркома Капоши при СПИДе 3 млн ME п/к или в/м 2 раза в неделю. Курс 4-6 недель. 3 млн МЕ/сут в течение 16-24 недель (поддерживающая доза 3 млн ME 3 раза в неделю)
Интрон А (США) Гепатиты В и С, саркома Капоши, папилломавирусная инфекция, злокачественная меланома 3 млн ME п/к или в/м 3 раза в неделю в течение 4-6 месяцев
Веллферон (Глаксо Вэллком, Англия) Гепатиты В и С, онкозаболевания* 3—9 млн МЕ/м2 ежедневно в течение 5-6 недель, затем по 3 млн ME 3 раза в неделю еще 8-12 недель
  • *Волосатоклеточная лейкоплакия, хронический миелолейкоз, саркома Калоши, хронический лимфолейкоз
  • **АТ - антитела


Запись на консультацию:
телефон: +7 (499) 324 9721 - с 900 до 1700

Вирусы - часть 13. Лабораторные анализы при диагностике вирусных инфекций Часть XIII.Вверх - Лечение генитального герпесаЧасть I.Медицинская вирусология. Строение, классификация вирусов
 

© 2004 Центр Экстракорпоральной Гемокоррекции.
115409, Москва, ул. Москворечье, д. 16 стр.9;


All rights reserved
Любое копирование и размещение в сторонних источниках информации возможно только
при наличии прямой ссылки на www.center-hc.ru

 

liveinternet.ru: показано число просмотров и посетителей за 24 часа