телефон: +7 (495) 772-03-58



Запись на консультацию:
телефон: +7 (499) 324-97-21 - с 900 до 1700

Online-форма записи - круглосуточно
Системные васкулиты - Часть IV. Болезнь ХортонаСистемные васкулиты - Часть VI. Геморрагический васкулит - болезнь Шенлейна-Геноха
Системные васкулиты - часть V. Гранулематоза Вегенера.


Очищение крови

Распространенность, причины и симптомы гранулематоза Вегенера. Диагностика и лечение гранулематоза Вегенера. Авторские технологии лечения гранулематоза Вегенера.


Включение в лечение гранулематоза Вегенера технологий Экстракорпоральной гемокоррекции дает возможность:
  • в короткие сроки подавить клинические проявления заболевания
  • санировать очаги хронических инфекций и этим прервать патологическую стимуляцию иммунной системы
  • повысить чувствительность к традиционным лекарственным препаратам
  • снизить дозы иммуносупрессивных препаратов или полностью отменить эти препараты
Это достигается за счет применения:
  • технологий Криомодификации аутоплазмы, позволяющих удалить из организма медиаторы воспаления, циркулирующие иммунные комплексы, аутоагрессивные антитела, грубодисперсные белки
  • технологий Экстракорпоральной Иммунокоррекции, способных подавить активность аутоиммунных процессов, не снижая потенциала иммунологической защиты организма в целом
  • технологий Экстракорпоральной Фармакотерапии, дающих возможность доставить лекарственные препараты непосредственно в очаг патологического процесса

Гранулематоз Вегенера





Гранулематоз Вегенера - гигантоклеточный гранулематозно-некротический системный васкулит с избирательным по началу болезни поражением верхних и нижних дыхательных путей (васкулит, сопровождающийся гранулематозным воспалением), а в последующем – почек (гломерулонефрит). Кроме того, при гранулематозе Вегенера возможно поражение других мелких артерий и вен.
Эпидемиология Гранулематоза Вегенера
Заболеваемость гранулематозом Вегенера невысока, но точных данных о распространенности нет. Заболевание может начаться в любом возрасте (в среднем - в 40 лет). Около 15% больных моложе 19 лет; дети болеют редко. Несколько чаще гранулематозом Вегенера болеют мужчины.
Патоморфология Гранулематоза Вегенера
Гранулематоз Вегенера отличается от узелкового периартериита. В сосудах процесс проходит те же стадии отека, некроза, но специфичным является образование гранулем с большим количеством гигантских многоядерных клеток.
Гистологически - гранулематоз Вегенера характеризуется некротическим васкулитом мелких артерий и вен и образованием гранулем как в стенке сосуда, так и в окружающих тканях.
В легких при гранулематозе Вегенера обнаруживают двусторонние множественные очаговые тени и полости, а биопсия почти всегда выявляет некротический васкулит и гранулемы.
Поражение бронхов (воспаление, фиброз и рубцевание) при гранулематозе Вегенера приводит к их обструкции и ателектазам.
В верхних дыхательных путях при гранулематозе Вегенера, в частности в придаточных пазухах носа и носоглотке, наблюдаются гранулематозное воспаление и некроз, с васкулитом или без него.
Поражение почек при Гранулематозе Вегенера начинается с очагового гломерулонефрита и может перейти в быстро прогрессирующий экстракапиллярный гломерулонефрит. Гранулемы при гранулематозе Вегенера бывают редко.
Поражение верхних дыхательных путей, легких и почек образует классическую триаду признаков гранулематоза Вегенера, однако возможно поражение любого органа (васкулит, гранулемы или и то, и другое).

Патогенез Гранулематоза Вегенера

Имеется определенное генетическое предрасположение к гранулематозу Вегенера - заболевание связано с наличием антигенов гистосовместимости HLA В7, В8 и DR2.
Патогенетические механизмы развития гранулематоза Вегенера неизвестны, но поражение верхних и нижних дыхательных путей наводит на мысль об аллергической реакции на какой-либо антиген – экзогенный или эндогенный, свойственный дыхательным путям. В патогенезе гранулематоза Вегенера имеет значение гиперреактивность гуморального звена иммунитета: повышение сывороточного и секреторного IgA, IgG и IgE, обнаруживается РФ, ЦИК, IgG аутоантитела.
Возможным является то, что играют роль какая-то хроническая очаговая инфекция (носоглоточная), длительный прием антибиотиков, предполагается и вирусная инфекция. Сообщалось, что рецидивы гранулематоза Вегенера чаще возникают при носительстве Staphylococcus aureus в носоглотке. Однако нет никаких данных о том, что эта бактерия участвует в развитии заболевания.
У некоторых больных в крови и в сосудистой стенке выявляют иммунные комплексы, но их этиологическая роль окончательно не доказана. Гранулемы с большим числом гигантских многоядерных клеток, особенно в легких, могут быть проявлением аллергической реакции замедленного типа либо реакции на инородное тело, но прямых доказательств опять же нет.
У большинства больных Гранулематозом Вегенера имеются антитела к цитоплазме нейтрофилов, преимущественно к протеазе-3. Как и для других васкулитов, четких доказательств их этиологической роли нет.
Жидкость, полученная при бронхоальвеолярном лаваже, у больных гранулематозом Вегенера содержит много нейтрофилов, тогда как при других гранулематозных поражениях легких, в частности при саркоидозе, в ней повышено число лимфоцитов. Патогенетическое значение этого факта неясно.
Симптомы гранулематоза Вегенера
Гранулематоз Вегенера развивается постепенно: возникает острый или хронический ринит с язвенно-некротическими изменениями слизистой оболочки придаточных пазух, гортани, трахеи; может быть гнойный отит.
Поражения верхних дыхательных путей встречается у 92% больных гранулематозом Вегенера. Характерно тяжелое поражение верхних дыхательных путей, с болью в области придаточных пазух и кровянисто-гнойным отделяемым из носа, встречается изъязвление слизистой носа. Возможны перфорация перегородки и седловидная деформация носа. Из-за обструкции евстахиевой трубы возникает хронический средний серозный отит.
Генерализация процесса ведет к поражению легких, которое наблюдается у 85 – 90% больных – от одних лишь рентгенологических изменений до кашля, одышки, кровохарканья и боли в груди. Гранулематозное воспаление и рубцевание могут привести к стенозу гортани, который наблюдается у 16% больных гранулематозом Вегенера и чреват тяжелой обструкцией дыхательных путей.
В 52% случаев при Гранулематозе Вегенера наблюдается поражение глаз - от легкого конъюнктивита до дакриоцистита, эписклерита, склерита, гранулематозного склероувеита, иридоциклита, гранулемы ретробульбарной клетчатки и экзофтальма.
Поражение кожи отмечается у 46% больных гранулематозом Вегенера и включает папулы, везикулы, пальпируемую пурпуру, язвы, подкожные узлы. При биопсии выявляют васкулит, гранулемы или и то, и другое.
Поражение сердца наблюдается в 8% случаев и ведет к перикардиту, коронарному васкулиту, инфаркту миокарда, поражению митрального и аортального клапанов, АВ-блокаде.
Поражение нервной системы отмечается у 23% больных гранулематозом Вегенера и включает нейропатии черепных нервов, множественную мононейропатию, изредка – церебральный васкулит и гранулемы головного мозга.
Поражение почек имеет место у 77% больных Гранулематозом Вегенера и обычно преобладает в клинической картине. Прямо или косвенно, оно является причиной смерти большинства нелеченных больных. Долгое время оно может ограничиваться легким гломерулонефритом с протеинурией, гематурией и эритроцитарными цилиндрами, но как только появляется почечная недостаточность, она быстро прогрессирует, если не начать лечение.
Во время обострений появляются неспецифические симптомы – недомогание, слабость, артралгия, снижение аппетита, похудание. Лихорадка может быть обусловлена самим гранулематозом Вегенера, но чаще она связана со вторичными инфекциями, как правило, верхних дыхательных путей.
Лабораторные данные при гранулематозе Вегенера
Характерными лабораторными находками при гранулематозе Вегенера являются:
Диагностика Гранулематоза Вегенера
У больного с поражением верхних и нижних дыхательных путей и гломерулонефритом диагноз гранулематоза Вегенера становится очевидным при обнаружении в биоптате некротического васкулита, сопровождающегося гранулематозным воспалением. Наиболее чувствительна биопсия легкого (желательно открытая) - васкулит и гранулемы обнаруживаются почти всегда. При биопсии верхних дыхательных путей, как правило, находят гранулемы и некроз, но васкулита может и не быть. Биопсия почки подтверждает гломерулонефрит.
Антитела к протеазе-3, особенно на фоне гломерулонефрита, - высокоспецифичный признак гранулематоза Вегенера, но серологическое исследование не должно подменять собой биопсию. При ряде инфекционных и онкологических заболеваний возможны ложноположительные результаты. На титр антител нельзя ориентироваться и во время ремиссии: высокий титр может сохраняться годами, а рецидивы возникают менее чем у 60% больных с четырехкратным подъемом титра антител.
При типичной клинической и гистологической картине диагноз Гранулематоза Вегенера - несложен. Однако, когда налицо не все характерные признаки заболевания, необходим дифференциальный диагноз с другими васкулитами, особенно с синдромом Черджа-Стросс, а также с синдромом Гудпасчера, опухолями верхних дыхательных путей и легких, кожно-слизистым лейшманиозом, склеромой, другими инфекционными и неинфекционными гранулематозами.
Крайне важен дифференциальный диагноз со срединной гранулемой лица и другими опухолями верхних дыхательных путей. Срединная гранулема лица поражает только верхние дыхательные пути, включая придаточные пазухи носа, и сопровождается обширным разрушением мягких тканей и изъязвлением кожи лица, что для гранулематоза Вегенера нехарактерно. Воспаление и некроз могут захватывать сосуды, но васкулит почти никогда не носит первичный характер.
Дифференциальный диагноз гранулематоза Вегенера должен включать также лимфоматоидный гранулематоз – еще одно заболевание из группы ангиоцентрических лимфом. Болезнь поражает легкие, кожу, ЦНС и почки, где наблюдается инфильтрация стенок сосудов и окружающих тканей атипичными лимфоцитами и плазматическими клетками. В отличие от гранулематоза Вегенера при лимфоматоидном гранулематозе васкулита как такового нет, но отмечается формирование гранулем. Более чем у половины больных болезнь приобретает откровенно злокачественный характер. В дифференциальной диагностике гранулематоза Вегенера большое значение имеет определение титра антител к протеазе-3.
Диагностические критерии Гранулематоза Вегенера:

Классификационные критерии гранулематоза Вегенера:

  1. Воспаление носа и полости рта: язвы в полости рта; гнойные или кровянистые выделения из носа
  2. Изменения в легких при рентгенологическом исследовании: узелки, инфильтраты или полости в легких
  3. Изменения мочи: микрогематурия (> 5 эритроцитов в поле зрения) или скопления эритроцитов в осадке мочи
  4. Биопсия: гранулематозное воспаление в стенке артерии или в периваскулярном и экстраваскулярном пространстве
Наличие у больного двух и более любых критериев позволяет поставить диагноз Гранулематоза Вегенера – с чувствительностью 88% и специфичностью 92%.
Прогноз при гранулематозе Вегенера
Прогноз нелеченного заболевания плохой. При лечении гранулематоза Вегенера удается добиться ремиссии. 5-летняя выживаемость до 60%.

Лечение Гранулематоза Вегенера

Раньше гранулематоз Вегенера всегда приводил к смерти, обычно в течение нескольких месяцев после развития почечной недостаточности. Монотерапия глюкокортикоидами несколько улучшает состояние больных, но мало влияет на прогноз.
В настоящее время – стандартная медикаментозная терапия гранулематоза Вегенера основана на пероральном приеме циклофосфамида (2 - 3 мг/кг/сутки) в сочетании с преднизолоном (1 мг/кг/сутки).
Во время лечения следят за числом лейкоцитов: дозу циклофосфамида подбирают так, чтобы оно было больше 3000 мкл-1 (это позволяет поддерживать число нейтрофилов на уровне 1500 мкл-1).
Такой подход обычно позволяет достичь ремиссии гранулематоза Вегенера и поддерживать ее, избежав глубокой лейкопении и инфекционных осложнений. После достижения ремиссии препарат принимают еще в течение года, а затем дозу препарату уменьшают на 25 мг каждые 2 - 3 месяца.
У больных с быстропрогрессирующим заболеванием начальная доза цитостатика составляет не менее 3 – 5 мг/кг/сут. Одновременно назначаются ГКС (2 – 15 мг/кг/сутки). Такое лечение при гранулематозе Вегенера проводится в течение нескольких дней с последующим переводом больного на стандартный режим терапии.
Эффективна ежемесячная пульс-терапия циклофосфамидом, особенно в течение первых месяцев от начала заболевания.
При непереносимости циклофосфамида (глубокая нейтропения, несмотря на низкие дозы; тяжелый цистит, рак мочевого пузыря) его приходится заменять другими препаратами. В одном из исследований было показано, что вне угрожающих жизни обострений, в том числе при непереносимости циклофосфамида, в лечении гранулематоза Вегенера хорошо помогает сочетание преднизона (1 мг/кг/сутки) с метотрексатом. Метотрексат назначали внутрь, начиная с 0,3мг/кг/нед (но не более 15 мг/нед). Спустя 1 - 2 недели препарат переносился хорошо, дозу начинали повышать - на 2,5 мг/нед, пока она не достигала 20—25 мг. Эта схема позволила достичь ремиссии у 30 из 42 больных (71 %). Побочные эффекты включали повышение активности аминотрансфераз (у 24% больных), лейкопению (у 7%), инфекционные осложнения (у 9,5%), лекарственный пневмонит (у 7%), стоматит (у 2%).
Низкие дозы метотрексата (0,3 мг/кг в/в 1 раз в неделю) во многих случаях позволяют эффективно поддерживать индуцированную циклофосфамидом ремиссию у больных гранулематозом Вегенера, но не могут использоваться в качестве основного метода лечения у пациентов с тяжелыми проявлениями заболевания.
В последние годы для лечения гранулематоза Вегенера используют циклоспорин-А. Начальная доза 5 мг/кг/сутки, длительность до 12 месяцев.
Установлено, что агрессивная терапия, проводимая в течение года после достижения ремиссии, не позволяет полностью исключить возможность обострений гранулематоза Вегенера.
При этом - применение агрессивных схем лечения гранулематоза Вегенера часто сопровождается высоким уровнем побочных эффектов от лекарственных препаратов. В первую очередь это относится к развитию легочных инфекционных осложнений, определяющих высокую инвалидизацию и смертность больных. Сахарный диабет, катаракта, тяжелые инфекции, остеопороз, синдром Кушинга наблюдаются в основном у тех больных, которым требуется длительный ежедневный прием глюкокортикоидов.
Более опасен циклофосфамид: у 43% больных гранулематозом Вегенера, получающих в лечении циклофосфамид, развивается цистит, у 5% - рак мочевого пузыря, у 2% - миелодиспластические синдромы. При длительном приеме циклофосфамида (более 15 лет) риск развития злокачественных новообразований, в первую очередь рака мочевого пузыря возрастает – почти в три раза. Необходимо подчеркнуть, что по характеру гематурии невозможно разграничить рак мочевого пузыря от геморрагического цистита - нередкого побочного эффекта терапии циклофосфамидом.
Авторские технологии лечения гранулематоза Вегенера
Избежать многих тяжелых осложнений лекарственной терапии гранулематоза Вегенера, в том числе осложнений, опосредованных использованием в лечении гранулематоза Вегенера кортикостероидов м цитостатиков, позволяет включение в программу лечения современных технологий Экстракорпоральной гемокоррекции. Использование такого метода, как – Криомодификация аутоплазмы – позволяет избирательно удалить их организма патогенетически значимые факторы (циркулирующие иммунные комплексы, медиаторы воспаления, аутоагрессивные антитела), способствующие прогрессированию заболевания. Применение инкубационных технологий в лечении гранулематоза Вегенера – дает возможность значительно сократить курсовые дозы цитостатиков и глюкокортикостероидов. Включение в лечение гранулематоза Вегенера методов Экстракорпоральной Антибактериальной терапии – способно профилактировать развитие инфекционных осложнений на фоне агрессивной иммуносупрессивной терапии, и эффективно бороться с уже развившимися инфекционными осложнениями.
В целом, дополнение стандартного медикаментозного лечения гранулематоза Вегенера методами Экстракорпоральной гемокоррекции, позволяет в короткие сроки достичь ремиссии заболевания, в большинстве случаев значительно снизить дозы поддерживающей гормональной терапии и цитостатиков и значительно улучшить результаты лечения гранулематоза Вегенера.


Запись на консультацию:
телефон: +7 (499) 324-97-21 - с 900 до 1700


Системные васкулиты - Часть IV. Болезнь ХортонаЧасть IVВверх - Гранулематоз ВегенераЧасть VIСистемные васкулиты - Часть VI. Геморрагический васкулит - болезнь Шенлейна-Геноха

liveinternet.ru: показано число просмотров и посетителей за 24 часа  Яндекс цитирования