телефон: +7 (495) 772-03-58



Запись на консультацию:
телефон: +7 (499) 324-97-21 - с 900 до 1700

Online-форма записи - круглосуточно
Вирусы. Вирусы герпеса - Часть IX. Инфекционный мононуклеоз и другие инфекции, вызываемые вирусом Эпштейна–Барр.Вирусы. Вирусы герпеса - Часть XI. Герпесвирусы человека типов 6, 7 и 8.
Вирусы. Вирусы герпеса - Часть X. Цитомегаловирус. Цитомегаловирусная инфекция.


Очищение крови

Цитомегаловирус. Врождённая и приобретенная цитомегаловирусная инфекция. Симптомы цитомегаловирусной инфекции. Авторские технологии лечения цитомегаловирусной инфекции.




Используемая в нашем центре Программа лечения хронических вирусных инфекций дает возможность:
  • в короткие сроки подавить активность инфекционного процесса
  • эффективно восстановить иммунную защиту организма
  • снизить дозы противовирусных препаратов и уменьшить токсический эффект этих препаратов на организм пациента
  • повысить чувствительность к традиционным противовирусным препаратам
  • профилактировать рецидив инфекции
Это достигается за счет применения:


Цитомегаловирус





Цитомегаловирус человека, как и группа родственных ему видоспецифических вирусов, вызывает у человека и животных сходные инфекции с образованием характерных гигантских клеток (отсюда и название – цитомегаловирус).
Цитомегаловирус впервые был обнаружен у новорожденных с врожденной цитомегалией. Впоследствии выяснилось, что Цитомегаловирус патогенен для людей всех возрастов и вызывает у них целый спектр заболеваний. Так, при нормальном иммунитете цитомегаловирусная инфекция может протекать бессимптомно или в виде мононуклеозоподобного синдрома, при ослабленном – в виде генерализованного поражения.
Цитомегаловирус входит в подсемейство Betaherpesvirinae. Другое название Цитомегаловируса – герпесвирус человека типа 5. Геном Цитомегаловируса представлен двухцепочечной ДНК, заключен в белковый капсид и окружен внешней липопротеидной оболочкой. Как и другие герпесвирусы, цитомегаловирус имеет икосаэдрический тип симметрии, репродуцируется в ядрах клеток и способен к переходу в латентное состояние. От других герпесвирусов цитомегаловирус отличается широким спектром клеток-хозяев, характером цитопатического действия и некоторыми другими биологическими свойствами. Репродукция цитомегаловируса приводит к образованию крупных внутриядерных включений и мелких – цитоплазматических. In vivo цитомегаловирус поражает самые разные клетки, in vitro предпочитает фибробласты. Об онкогенных свойствах цитомегаловируса известно мало, однако in vitro цитомегаловирус изредка вызывает трансформацию фибробластов. Идентифицированы вирусные гены цитомегаловируса, участвующие в трансформации.
Эпидемиология цитомегаловирусной инфекции
Цитомегаловирус распространен повсеместно. Раннему заражению цитомегаловирусом (в перинатальном периоде и в первые годы жизни) способствуют скученность и антисанитария. Цитомегаловирус выделяется с молоком, слюной, калом и мочой. Дети младшего возраста заражаются друг от друга в детских садах. Через полгода в семье у заразившегося ребенка 50% восприимчивых лиц становятся серопозитивными. Беременная женщина, заразившись от своего ребенка, передает цитомегаловирус плоду.
Цитомегаловирусная инфекция не очень заразна. Для ее передачи требуется длительное тесное общение или многократные контакты. Юноши и девушки часто заражаются половым путем от носителей, многие из которых выделяют цитомегаловирус со спермой и шеечной слизью. Антитела к цитомегаловирусу обнаруживают практически у всех проституток и гомосексуалистов. У ведущих половую жизнь взрослых иногда выявляют несколько разных штаммов цитомегаловируса. При переливании цельной крови и ее компонентов, содержащих лейкоциты, цитомегаловирус передается с частотой 0,14 – 10 на 100 доз.
По-видимому, заразившийся становится носителем цитомегаловируса на всю жизнь. Обычно инфекция остается латентной. Однако при ослаблении клеточного иммунитета, например после трансплантации внутренних органов, при лимфопролиферативных заболеваниях и приобретенных иммунодефицитах (в частности, ВИЧ-инфекции), происходит реактивация цитомегаловируса. Цитомегаловирусная инфекция у серонегативных реципиентов внутренних органов, как правило, – результат передачи цитомегаловируса с трансплантатом. У серопозитивных реципиентов внутренних органов происходит реактивация цитомегаловируса, реже – повторное заражение иным штаммом.
Патогенез цитомегаловирусной инфекции
Патогенез инфекции, вызванной цитомегаловирусами не вполне выяснен. Источником инфекции является человек, который может инфицироваться цитомегаловирусами в различные сроки жизни. Показано, что цитомегаловирус поражает клетки разных органов и систем, длительно персистирует в организме и периодически выделяется во внешнюю среду.
Механизм развития цитомегаловирусной инфекции зависит от многих факторов – в частности, имеют значение пути заражения, индивидуальные (генетические) особенности макроорганизма, состояние иммунной системы в момент инфицирования. Инфекционный процесс при цитомегалии реализуется либо в виде бессимптомной латентной инфекции, либо клинически манифестными локализованной или генерализованной формами.
Врожденная цитомегаловирусная инфекция
Заражение плода возможно при первичной цитомегаловирусной инфекции у матери и при реактивации у нее латентной инфекции. Однако врожденная цитомегалия практически всегда является результатом первичной цитомегаловирусной инфекции у матери. Во время фазы вирусемии при отсутствии антител у матери (а следовательно, и у плода) передача цитомегаловируса плоду осуществляется значительно легче, чем в иммунном организме ранее (до наступления беременности) инфицированной женщины. Чем определяется исход внутриутробного заражения, неясно. Среди известных факторов риска врожденной цитомегалии – нарушение продукции преципитирующих антител и недостаточность клеточного иммунного ответа.
Входными воротами для цитомегаловируса в анте- и интранатальном периодах могут быть повреждения плаценты, плодных оболочек и внешних покровов плода, дыхательные пути и пищеварительный тракт. Последние два пути проникновения вируса наблюдаются и в постнатальном периоде. Отмечено, что у беременных с латентной цитомегаловирусной инфекцией плод поражается далеко не всегда. Для этого необходимо обострение заболевания у матери с развитием вирусемии и последующим инфицированием плода.
Проникший в кровь цитомегаловирус репродуцируется в лейкоцитах и в клетках моноцитарно-макрофагальной системы или персистирует в лимфоидных органах. Установлено, что проникший в клетки моноцитарно-макрофагальной системы цитомегаловирус может вызвать в них абортивную инфекцию, сопровождающуюся экспрессией вирусных антигенов раннего типа и последующей блокадой поздних стадий репликации цитомегаловируса. При экспериментах in vitro на фоне абортивной цитомегаловирусной инфекции обнаружена депрессия фагоцитарной, окислительной и бактерицидной активности макрофагов, а также утрата Fc-рецепторов. Правда, имеются единичные сообщения о том, что проникновение цитомегаловируса в макрофаги не повреждает перечисленные функции, а иногда даже усиливает их.
В ответ на внедрение цитомегаловируса развивается иммунная перестройка макроорганизма. Переход латентной цитомегаловирусной инфекции в клинически выраженные формы обычно провоцируется какими-либо патогенетическими («ослабляющими») факторами – например, применением кортикостероидов, интеркуррентными заболеваниями, назначением цитостатиков и других иммунодепрессантов. При развитии врожденной или приобретенной иммунодепрессии, включающей резкое угнетение функций естественных киллеров (NK), цитомегаловирусы выходят в жидкую среду и разносятся током крови в различные органы. Вирионы цитомегаловируса адсорбируются на клеточных мембранах и проникают в цитоплазму путем пиноцитоза или виропексиса, индуцируя цитомегалический метаморфоз клеток.
Особенно высокой чувствительностью к цитомегаловирусам обладают клетки эпителия мелких протоков слюнных желез, преимущественно околоушных. Цитомегаловирус, связанный с лейкоцитами крови (лимфоцитами, моноцитами), не только хорошо защищен от воздействия циркулирующих противоцитомегаловирусных антител, но и способен к дальнейшей репродукции. Предварительная интерстициальная инфильтрация инициирует пролиферативную активность эпителия, в процессе которой, по-видимому, и совершается цитомегалический метаморфоз клеток.
В связи с этим следует упомянуть гипотезу, высказанную А. П. Самохиным (1987), в соответствии с которой инфицирование эпителия слюнных трубочек происходит в процессе трансэпителиальной миграции лимфоцитов и гистиоцитов. Возможно, цитомегалическое превращение пролиферирующих клеток эпителия осуществляется в условиях ассимиляции ими инфицированных продуктов лимфоцитарного распада или аутолиза, образующегося вокруг внедрившихся в эпителий сенсибилизированных Т-лимфоцитов. Р. П. Пьянов (1968) обнаружил в мозге гигантские цитомегалические клетки (ЦМК) с ядрами фагоцитированных клеток. Такого рода находки подтверждают высказанную гипотезу.
Приобретенная цитомегаловирусная инфекция
Входными воротами цитомегаловирусной инфекции у детей и взрослых могут быть верхние отделы респираторного тракта; допускается возможность алиментарного инфицирования. Можно считать, что в этих случаях цитомегаловирус внедряется в слизистые оболочки пищеварительного тракта. Каких-либо локальных изменений на месте входных ворот инфекции не отмечено. Цитомегаловирус имеет выраженный тропизм к тканям слюнных желез; при локализованной форме он обнаруживается лишь в тканях слюнных желез.
Первичная цитомегаловирусная инфекция у детей старшего возраста и взрослых нередко сопровождается бурным клеточным иммунным ответом. Его отражением служит мононуклеозоподобный синдром. В крови появляются атипичные мононуклеары, в основном это активированные лимфоциты CD8. Поликлональная активация В-лимфоцитов, вызванная цитомегаловирусом, приводит к появлению ревматоидного фактора и других аутоантител.
После первичной инфекции, как клинически выраженной, так и бессимптомной, цитомегаловирус остается в тканях макроорганизма. Где именно он покоится в латентном состоянии, неизвестно; полагают, что во многих органах и тканях. Покоящийся в латентном состоянии вирус передается реципиентам при переливании крови и трансплантации внутренних органов. Данные аутопсий показывают, что местом локализации латентной инфекции могут быть также слюнные железы и кишечник.
При ослаблении клеточного иммунитета в результате заболевания или иммуносупрессивной терапии цитомегаловирус реактивируется и вызывает клинически выраженную инфекцию. К реактивации особенно предрасполагает наличие чужеродных антигенов в сочетании с иммуносупрессивной терапией (именно эта ситуация складывается после трансплантации внутренних органов).
Назначение препаратов, резко угнетающих функцию Т-лимфоцитов (например, антитимоцитарного иммуноглобулина), сопряжено с высокой частотой клинически выраженной цитомегаловирусной инфекции (как первичной, так и вследствие реактивации вируса). В свою очередь, цитомегаловирус сам нарушает функцию Т-лимфоцитов, предрасполагая к другим оппортунистическим инфекциям, в частности к пневмоцистозу. При тяжелой интерстициальной пневмонии у больных с ослабленным иммунитетом нередко одновременно обнаруживают цитомегаловирус и Pneumocystis carinii. He исключено, что цитомегаловирус играет определенную роль в активации ВИЧ.
Патологическая анатомия
Зараженные цитомегаловирусом клетки (предположительно эпителиальные) имеют гигантские размеры, в 2 – 4 раза превышающие размеры окружающих клеток, и часто содержат внутриядерные включения. Эти включения имеют диаметр 8 – 10 мкм, расположены эксцентрично и окружены зоной просветления. Пораженная клетка напоминает совиный глаз. Иногда имеются и мелкие зернистые включения в цитоплазме. При цитомегаловирусной инфекции гигантские клетки обнаруживаются в самых разных органах – слюнных железах, легких, печени, почках, кишечнике, поджелудочной железе, надпочечниках, ЦНС.
Воспалительный инфильтрат при цитомегаловирусной инфекции представлен лимфоцитами, моноцитами, макрофагами, плазматическими клетками. Иногда образуются гранулемы, особенно в печени. Цитомегаловирусная инфекция часто сопровождается иммунологическими нарушениями. Так, у грудных детей обнаруживают иммунные комплексы, иногда в сочетании с гломерулонефритом. Иммунокомплексный гломерулонефрит иногда наблюдается и при цитомегаловирусной инфекции у реципиентов почки.
Симптомы цитомегаловирусной инфекции
Врожденная цитомегаловирусная инфекция
Внутриутробное заражение цитомегаловирусом может стать причиной генерализованной инфекции, а может и вообще никак не проявиться. Врожденной цитомегалией страдают примерно 5% зараженных внутриутробно новорожденных. Она наблюдается почти исключительно у детей, матери которых перенесли во время беременности первичную цитомегаловирусную инфекцию. У 60 – 80% больных обнаруживают такие симптомы, как: петехии, гепатоспленомегалию и желтуху. В 30 – 50% случаев отмечаются микроцефалия с внутричерепными кальцификатами или без них, внутриутробная задержка развития, недоношенность. Реже встречаются паховые грыжи и хориоретинит. Изменения лабораторных показателей (в порядке убывания частоты): сывороточная концентрация IgM свыше 20 мг%, атипичные мононуклеары в крови, повышение активности аминотрансфераз в сыворотке, тромбоцитопения, гипербилирубинемия, повышенная концентрация белка в СМЖ. Прогноз неблагоприятный; летальность составляет 20 – 30%. Большинство выживших детей отстают в умственном развитии или плохо слышат. Дифференциальный диагноз должен включать другие врожденные инфекции (сифилис, краснуху, токсоплазмоз, герпес, энтеровирусную инфекцию) и сепсис.
У 5 – 25% детей, заразившихся цитомегаловирусом во внутриутробном периоде и избежавших генерализованной инфекции, в последующие несколько лет выявляют задержку психомоторного развития, тугоухость, нарушения зрения, аномалии развития зубов.
Приобретенная цитомегаловирусная инфекция
Приобретенная цитомегаловирусная инфекция у Новорожденных
Ребенок может заразиться цитомегаловирусом во время родов (при прохождении по инфицированным родовым путям) или после рождения (через материнское молоко и другие биологические жидкости). Заражаются 40 – 60% детей, дольше 1 мес находившихся на естественном вскармливании серопозитивными матерями. Заражение новорожденного возможно и при переливании ему крови. Переливание серонегативным маловесным новорожденным и серонегативным беременным компонентов крови, заготовленных от серонегативных доноров, снижает риск заражения.
У большинства новорожденных, заразившихся во время или после родов, цитомегаловирусная инфекция остается бессимптомной. Однако у некоторых из них, особенно у недоношенных, развивается затяжная интерстициальная пневмония. Иногда ее возбудителем вместе с цитомегаловирусом служат Chlamydia trachomatis, Pneumocystis carinii, Ureaplasma urealyticum. Возможны медленная прибавка в весе, увеличение лимфоузлов, сыпь, гепатит, анемия, появление в крови атипичных мононуклеаров. Выделение цитомегаловируса в окружающую среду часто продолжается месяцами и годами.
Приобретенная цитомегаловирусная инфекция у лиц с нормальным иммунитетом
Самая частая форма цитомегаловирусной инфекции у лиц с нормальным иммунитетом, вышедших из периода новорожденности, – мононуклеозоподобный синдром. Он развивается спонтанно или после переливания компонентов крови, содержащих лейкоциты, и встречается в любом возрасте, но чаще всего у молодых людей, ведущих половую жизнь. Инкубационный период составляет 20 – 60 сут; продолжительность заболевания – 2 – 6 нед. Характерны такие симптомы, как: длительная высокая лихорадка, иногда с ознобами, выраженная утомляемость, недомогание. Часто отмечаются миалгия, головная боль, спленомегалия. В отличие от инфекционного мононуклеоза при цитомегаловирусной инфекции ангина и увеличение заднешейных и затылочных лимфоузлов наблюдаются редко. Иногда, особенно при лечении ампициллином, появляется сыпь, напоминающая краснуху. Еще реже встречаются интерстициальная или очаговая пневмония, миокардит, плеврит, артрит, энцефалит. Редкое осложнение – синдром Гийена – Барре. Характерен относительный лимфоцитоз, причем более 10% лимфоцитов – атипичные (их называют атипичными мононуклеарами). Общее количество лейкоцитов может быть сниженным, нормальным или резко повышенным. Желтуха бывает редко, но активность аминотрансфераз и ЩФ в сыворотке обычно слегка повышена. Гетерофильные антитела отсутствуют. Часто отмечается появление ревматоидного фактора, антинуклеарных антител, криоглобулинов, холодовых антител. В периоде выздоровления изредка наблюдаются гемолитическая анемия, тромбоцитопения, нейтропения.
Большинство больных выздоравливают полностью, хотя постинфекционная астения держится месяцами. Выделение цитомегаловируса с мочой, шеечной слизью, спермой и слюной продолжается месяцы и годы. Изредка наблюдаются рецидивы инфекции с лихорадкой и недомоганием, иногда – с вегетативными нарушениями (потливостью, приливами).
Приобретенная цитомегаловирусная инфекция у лиц с ослабленным иммунитетом
Цитомегаловирус – самый распространенный и самый важный среди возбудителей вирусных инфекций у реципиентов внутренних органов. После трансплантации почки, сердца, легких, печени он вызывает лихорадку с лейкопенией, гепатит, пневмонию, эзофагит, гастрит, колит, ретинит. Риск этих осложнений максимален между 1-м и 4-м месяцами после трансплантации, однако ретинит возникает и позже. Первичная цитомегаловирусная инфекция опаснее реактивации вируса. Кроме того, исследования показали, что серопозитивные реципиенты внутренних органов восприимчивы к иным штаммам цитомегаловируса, полученным от донора (в этих случаях тоже развивается инфекция).
Реактивация цитомегаловируса у реципиентов внутренних органов встречается чаще, чем первичная инфекция, но протекает легче. Тяжесть клинических проявлений зависит от ряда факторов, в частности от степени подавления иммунитета. Одни иммунодепрессанты (например, антитимоцитарный иммуноглобулин) предрасполагают к тяжелым клиническим проявлениям больше, чем другие (например, циклоспорин). Особенно часто цитомегаловирусная инфекция поражает сами трансплантаты, вызывая гепатит в трансплантированной печени, пневмонию – в трансплантированных легких.
У 15 – 20% реципиентов костного мозга развивается цитомегаловирусная пневмония, от которой погибают 84 – 88% больных. Ее риск особенно высок между 5-й и 13-й неделями после трансплантации. К пневмонии предрасполагают некоторые схемы иммуносупрессивной терапии, острая реакция «трансплантат против хозяина», пожилой возраст, виремия, наличие антител к цитомегаловирусу до трансплантации.
Цитомегаловирус – один из важных возбудителей оппортунистических инфекций при СПИДе. Цитомегаловирусной инфекцией страдают почти все больные СПИДом, нередки ретинит и генерализованная инфекция. Это одна из частых причин смерти ВИЧ-инфицированных. Цитомегаловирус реактивируется, как правило, тогда, когда количество лимфоцитов CD4 становится менее 50 – 100 мкл-1. Обусловленное цитомегаловирусом поражение Т-лимфоцитов, возможно, усугубляет вызванный ВИЧ иммунодефицит.
У больных с ослабленным иммунитетом цитомегаловирусная инфекция обычно начинается продолжительной лихорадкой, недомоганием, снижением аппетита, утомляемостью, потливостью по ночам, артралгией и миалгией. Им часто сопутствуют изменения биохимических показателей функции печени, лейкопения, тромбоцитопения, лимфоцитоз, появление в крови атипичных мононуклеаров. О развитии пневмонии свидетельствуют тахипноэ, гипоксия, сухой кашель. При рентгенографии грудной клетки выявляют двусторонние множественные мелкоочаговые тени на фоне сетчатого легочного рисунка или только сетчатую перестройку легочного рисунка (изменения возникают в периферических отделах нижних долей и распространяются по направлению к корням), реже – ограниченное затемнение или множественные очаговые тени. Дифференциальный диагноз включает другие вирусные, бактериальные и грибковые пневмонии, в том числе пневмоцистную, легочное кровотечение, лучевой и лекарственный пневмониты.
Поражение цитомегаловирусом ЖКТ может быть локализованным или распространенным. Оно встречается почти исключительно у больных с ослабленным иммунитетом. Язвы пищевода, желудка, тонкой и толстой кишки приводят к кровотечениям и перфорации. Цитомегаловирусная инфекция вызывает обострение предшествующего неспецифического язвенного колита. Часто, особенно после трансплантации печени, развивается гепатит. Описаны цитомегаловирусный некалькулезный холецистит и адреналит.
У больных СПИДом встречаются две формы цитомегаловирусного энцефалита. Одна из них сходна со СПИД-дементным синдромом (ВИЧ-энцефалопатией) и проявляется прогрессирующим снижением интеллекта, вторая – представляет собой вентрикулоэнцефалит, для которого характерны поражение черепных нервов, нистагм, дезориентация, сонливость и расширение желудочков головного мозга. Еще одна форма цитомегаловирусной инфекции – подострая прогрессирующая полирадикулопатия, при ранней диагностике и терапии во многих случаях излечимая. На фоне нормального иммунитета цитомегаловирус изредка вызывает менингоэнцефалит.
Цитомегаловирусный ретинит – распространенная причина потери зрения у больных с ослабленным иммунитетом, особенно у ВИЧ-инфицированных. Сначала появляются мелкие мутные белые очаги некроза сетчатки, которые распространяются от центра к периферии. Позже возникают кровоизлияния, периваскулярные инфильтраты, отек сетчатки (Рис. 1). Дифференциальный диагноз включает токсоплазменный, кандидозный и герпетический ретиниты.
Ретинит, вызванный Цитомегаловирусом у больного СПИДом
Рис. 1. Цитомегаловирусный ретинит у больного СПИДом. Виден дугообразный участок ретинита с кровоизлияниями и отек диска зрительного нерва. Часто цитомегаловирус поражает только периферическую часть сетчатки, и тогда изменения при прямой офтальмоскопии не видны.
Смерть при цитомегаловирусной инфекции обусловлена постоянной виремией и полиорганным поражением. Для терминальной стадии заболевания характерны прогрессирующая пневмония, панцитопения, гиперамилаземия, артериальная гипотония, присоединение бактериальных, грибковых и протозойных инфекций. При аутопсии обнаруживают обширный некроз надпочечников, в ткани которых имеются гигантские клетки с включениями, а также поражение других органов.

Диагностика цитомегаловирусной инфекции

Клинический диагноз цитомегаловирусной инфекции ненадежен. Лучший способ подтверждения диагноза – выделение цитомегаловируса в сочетании с не менее чем четырехкратным повышением титра антител к нему или постоянно высоким титром антител. Цитомегаловирус легко выделяется из крови и биологических жидкостей в однослойных культурах фибробластов человека. Если в исследуемом материале вируса много, как это часто бывает при генерализованной цитомегаловирусной инфекции (врожденной или у больных СПИДом), его цитопатическое действие проявляется уже через несколько дней. В других случаях, например при цитомегаловирусном мононуклеозоподобном синдроме, вируса в исследуемом материале мало, и его цитопатическое действие проявляется лишь через несколько недель.
Для ускорения диагностики многие лаборатории наносят вирус на однослойные культуры клеток с помощью центрифугирования, инкубируют зараженные культуры в течение 12 – 24 ч, а затем окрашивают их моноклональными антителами к сверхраннему антигену цитомегаловируса. Обнаружение цитомегаловируса в моче и слюне само по себе не подтверждает диагноза текущей инфекции (цитомегаловирус выделяется в окружающую среду месяцы и годы после выздоровления), обнаружение цитомегаловируса в крови более надежно. Для реципиентов внутренних органов и больных СПИДом важно поставить диагноз как можно быстрее. Определение сверхраннего антигена (рр65) цитомегаловируса и его ДНК в лейкоцитах позволяет ускорить диагностику на несколько дней (по сравнению с выделением в культуре клеток). В диагностике цитомегаловирусного энцефалита и полирадикулопатии используют определение ДНК вируса в СМЖ с помощью ПЦР.
Из серологических методов применяют реакции связывания комплемента, непрямой гемагглютинации, метод непрямой иммунофлюоресценции и ИФА. Титр антител нередко повышается только через 4 нед после заражения и остается высоким на протяжении многих лет. Поэтому однократное серологическое исследование не позволяет отличить текущую инфекцию от перенесенной. Определение IgM-антител к цитомегаловирусу более информативно, но из-за появления в крови ревматоидного фактора возможны ложноположительные результаты.

Лечение цитомегаловирусной инфекции

Для предупреждения цитомегаловирусной инфекции в группах риска с успехом применяют ряд мер. Риск передачи цитомегаловируса при переливании крови резко снижается при заготовке крови только от серонегативных доноров и при использовании отмытых эритроцитов. Риск передачи цитомегаловируса при трансплантации внутренних органов и костного мозга снижается при подборе для серонегативных реципиентов серонегативных доноров. Для лечения цитомегаловирусной инфекции испытываются живая (на основе штамма Towne) и субъединичная вакцины против цитомегаловируса, но обе пока еще далеки от внедрения в практику.
Иммуноглобулин против цитомегаловируса, согласно опубликованным данным, снижает частоту цитомегаловирусной инфекции и суперинфекций, вызванных грибами и простейшими, у серонегативных реципиентов почки. Результаты испытаний этого препарата на реципиентах костного мозга противоречивы. Показано, что профилактический прием ацикловира снижает частоту цитомегаловирусной инфекции у серонегативных реципиентов почки, однако для лечения цитомегаловирусной инфекции препарат неэффективен.
Аналог гуанозина ганцикловир значительно активнее в лечении цитомегловирусной инфекции, чем его предшественник ацикловир. В зараженных цитомегаловирусом клетках ганцикловир фосфорилируется (с участием вирусной протеинкиназы, кодируемой геном UL97) и превращается в трифосфат, избирательно подавляющий вирусную ДНК-полимеразу. В клинических испытаниях ганцикловир был эффективен в 70 – 90% случаев цитомегаловирусного ретинита и цитомегаловирусного колита у больных СПИДом. У реципиентов костного мозга с цитомегаловирусной пневмонией ганцикловир в сочетании с иммуноглобулином против цитомегаловируса был эффективен в 50 – 70% случаев, но сам по себе оказался малоэффективным. Профилактическое лечение ганцикловиром показано реципиентам внутренних органов и костного мозга из группы риска (наличие антител к цитомегаловирусу перед трансплантацией или выделение вируса после трансплантации). У многих больных СПИДом после отмены ганцикловира цитомегаловирусная инфекция быстро рецидивирует, поэтому им рекомендуется длительное поддерживающее лечение. У больных, получающих препарат дольше 3 мес, вирус часто становится устойчивым к ганцикловиру вследствие мутации гена UL97.
При лечении цитомегаловирусного ретинита сначала назначают ганцикловир в/в, 5 мг/кг 2 раза в сутки в течение 14 – 21 сут, а затем переходят на поддерживающее лечение. Существует несколько схем поддерживающего лечения. Если ганцикловир вводят в/в, назначают 5 мг/кг 1 раз в сутки ежедневно или 6 мг/кг 1 раз в сутки 5 раз в неделю. Нейтропения развивается у 16 – 29% больных, но поддается лечению препаратами Г-КСФ и ГМ-КСФ. Если ганцикловир назначают внутрь, поддерживающая доза – 3 г/сут. Офтальмоскопия показывает, что при поддерживающей терапии ганцикловиром внутрь болезнь начинает прогрессировать раньше, чем при в/в введении препарата (в среднем через 68 и 96 сут соответственно, р = 0,03). Преимущества приема ганцикловира внутрь – удобство для больных и меньшая токсичность.
Фоскарнет тоже подавляет ДНК-полимеразу цитомегаловируса. Для проявления противовирусного действия препарату не требуется фосфорилирование, поэтому он активен и в отношении штаммов, устойчивых к ганцикловиру. Фоскарнет переносится хуже ганцикловира. Он нефротоксичен, вызывает гипомагниемию, гипокалиемию, гипокальциемию, язвы половых органов, расстройства мочеиспускания, тошноту, парестезии. Кроме того, фоскарнет можно вводить только инфузионным насосом под наблюдением врача. Инфузионная терапия, а в случае почечной недостаточности – коррекция дозы позволяют снизить тяжесть побочных эффектов.
Новый способ лечения цитомегаловирусного ретинита основан на имплантации капсул, обеспечивающих медленное высвобождение ганцикловира в стекловидное тело. Капсулы доказали свою эффективность, но при поражении второго глаза и при генерализованной цитомегаловирусной инфекции они бессильны. Кроме того, этот метод лечения сопряжен с риском отслойки сетчатки. Сейчас изучаются возможность применения капсул одновременно с системной противовирусной терапией и эффективность комбинированного лечения ганцикловиром и фоскарнетом. Испытываются новые препараты, в том числе цидофовир.



Запись на консультацию:
телефон: +7 (499) 324-97-21 - с 900 до 1700


Вирусы. Вирусы герпеса - Часть IX. Инфекционный мононуклеоз и другие инфекции, вызываемые вирусом Эпштейна–Барр.Часть IXВверх - ЦитомегаловирусЧасть XIВирусы. Вирусы герпеса - Часть XI. Герпесвирусы человека типов 6, 7 и 8.

liveinternet.ru: показано число просмотров и посетителей за 24 часа  Яндекс цитирования