Центр экстракорпоральной гемокоррекции
телефон: +7 (495) 772 0358



Запись на консультацию:
телефон: +7 (499) 324 9721 - с 900 до 1700

Online-форма записи - круглосуточно
  
К общему оглавлению раздела - Хронические бактериальные и вирусные инфекции

Вирус герпеса - часть 7. Герпетическая инфекция глаз – офтальмогерпес.Часть 9. Инфекционный мононуклеоз и другие инфекции, вызываемые вирусом Эпштейна–Барр

Вирусы - часть 8. Ветряная оспа и опоясывающий лишай.
Очищение крови

Ветряная оспа и опоясывающий лишай



Вирус varicella-zoster служит возбудителем двух разных заболеваний – ветряной оспы и опоясывающего лишая. Ветряная оспа – высококонтагиозная инфекция, которой повсеместно болеют дети. Проявляется ветряная оспа везикулярной сыпью. При реактивации вируса varicella-zoster, что чаще всего происходит после 50 лет, возникает опоясывающий лишай – везикулярная сыпь в пределах одного или нескольких дерматомов. Опоясывающий лишай протекает обычно с выраженным болевым синдромом.

Этиология ветряной оспы и опоясывающего лишая

Сходство высыпаний при ветряной оспе и опоясывающем лишае было замечено около 100 лет назад. В начале XX века оно было подтверждено гистологическими исследованиями. Штаммы вируса, выделенные от больных ветряной оспой и опоясывающим лишаем, оказывают одинаковое цитопатическое действие на клеточные культуры (образование эозинофильных внутриядерных включений и гигантских многоядерных клеток).
Все эти данные позволяли предположить, что и ветрянная оспа и опоясывающий лишай вызваны одним и тем же возбудителем. Рестрикционный анализ ДНК штаммов вируса, выделенных во время ветряной оспы и опоясывающего лишая у одних и тех же больных, окончательно доказал идентичность возбудителей обоих заболеваний.
Вирус varicella-zoster относится к семейству герпесвирусов. Геном его представлен двухцепочечной ДНК (молекулярная масса 80 млн), заключен в капсид с икосаэдрическим типом симметрии и окружен липидной оболочкой. Диаметр вируса – 150 – 200 нм.

Патогенез и патологическая анатомия

Ветряная оспа

Вирус ветряной оспы – varicella-zoster передается воздушно-пылевым путем. В месте внедрения (предположительно – в носоглотке) вирус ветряной оспы размножается, попадает в ретикулоэндотелиальную систему и оттуда – в кровоток. Виремия приводит к появлению распространенных, разбросанных по всей поверхности кожи везикул. На этой стадии ветряной оспы вирус varicella-zoster удается выделить из крови. Вирус ветряной оспы поражает эпителий и, в меньшей степени, дерму. В эпителии появляются внутриядерные эозинофильные включения, развивается баллонная дистрофия, образуются гигантские многоядерные клетки. Иногда наблюдаются некроз кровеносных сосудов кожи и субэпидермальные кровоизлияния. Содержимое везикул по мере развития заболевания мутнеет, так как в него попадают разрушенные кератиноциты и фибрин, мигрируют нейтрофилы. В конце концов везикулы постепенно рассасываются или лопаются, причем из них изливается содержащая жизнеспособные вирусы жидкость.

Опоясывающий лишай

Механизм реактивации вируса varicella-zoster, в результате которой развивается опоясывающий лишай, неизвестен. Полагают, что при ветряной оспе вирус попадает в черепно-спинномозговые ганглии, где и остается в латентном состоянии. Гистологическое исследование ганглиев, в которых произошла реактивация вируса, выявляет кровоизлияния, отек и лимфоцитарную инфильтрацию.
Размножение вируса varicella-zoster вне кожи, например в легких или головном мозге, возможно и при ветряной оспе, и при опоясывающем лишае, но у больных с нормальным иммунитетом это – редкость. Вызванное вирусом ветряной оспы поражение легких представляет собой интерстициальную пневмонию с внутриядерными включениями, гигантскими многоядерными клетками и кровоизлияниями. При поражении ЦНС обнаруживаются периваскулярные инфильтраты из лимфоцитов – такие же, как при коревом и других вирусных энцефалитах. Очаговые геморрагические некрозы головного мозга, характерные для герпетического энцефалита, встречаются редко.

Эпидемиология и клиническая картина

Ветряная оспа

Единственным резервуаром вируса varicella-zoster является человек. Ветряная оспа очень заразна. В отсутствие иммунитета вероятность заражения при контакте с больным составляет как минимум 90%. Заболеваемость не зависит от пола и расы.
Спорадические случаи ветряной оспы регистрируются на протяжении всего года, а в конце зимы и начале весны (в умеренном климате) возникают эпидемические вспышки.
Половину больных составляют дети в возрасте 5 – 9 лет, два других пика заболеваемости приходятся на возраст от 1 года до 4 лет и на 10 – 14 лет. В США среди людей старше 15 лет к ветряной оспе восприимчивы примерно 10%.
Инкубационный период ветряной оспы составляет 10 – 21 сут (обычно – 14 – 17 сут). В семьях, где заболел один ребенок, вероятность заболевания остальных неиммунных детей составляет 70 – 90%. Больной становится заразным за 48 ч до появления сыпи, остается им в течение всего периода развития везикул (обычно 4 – 5 сут) и далее до тех пор, пока они не превратятся в корки.
Помимо везикулярной сыпи, при ветряной оспе наблюдаются повышение температуры до 37,5 – 39,5°С и недомогание. Иногда высыпаниям предшествует продромальный период длительностью 1 – 2 сут. При нормальном иммунитете заболевание протекает относительно легко; недомогание и лихорадка длятся не более 3 – 5 сут.
Самый характерный симптом ветряной оспы – сыпь, элементы которой находятся на разных стадиях развития (папула, везикула, корка). Папулы превращаются в везикулы за несколько часов или суток. Сыпь возникает на лице и туловище и быстро распространяется на другие участки тела. Везикулы, в большинстве своем мелкие, расположены на гиперемированном основании диаметром 5 – 10 мм. Высыпания появляются волнами на протяжении 2 – 4 сут. У одних больных элементов сыпи немного, у других их число достигает 2000. Кроме кожи высыпания могут появиться на слизистой глотки и влагалища. У детей младшего возраста сыпь менее обильная, чем у детей постарше; у ребенка, заболевшего первым, – менее обильная, чем у заразившихся от него братьев и сестер.
При ослабленном иммунитете (особенно – у больных лейкозами) элементов сыпи при ветряной оспе больше, в основании везикул часто имеются кровоизлияния, и разрешается сыпь медленнее. Это правило распространяется и на детей, и на взрослых. Ветряная оспа на фоне ослабленного иммунитета у 30 – 50% больных сопровождается поражением внутренних органов; летальность при этом составляет 15%.
Самое частое осложнение ветряной оспы – бактериальная суперинфекция, возбудителями которой обычно служат Streptococcus pyogenes и Staphylococcus aureus. Больные расчесывают кожу, и экскориации становятся воротами инфекции. Если высыпания имеют необычный вид (эритема, пустулы) , проводят микроскопию мазка, окрашенного по Граму.
Из других осложнений у детей наиболее часто встречается своеобразное поражение ЦНС, проявляющееся острой мозжечковой атаксией и симптомами раздражения мозговых оболочек. Этот синдром возникает приблизительно через 21 сут после появления сыпи (изредка – предшествует сыпи). В СМЖ наблюдаются лимфоцитарный цитоз и повышение концентрации белка. Госпитализация обычно не требуется. Возможны и другие неврологические осложнения:
  • серозный менингит,
  • энцефалит,
  • поперечный миелит,
  • синдром Гийена-Барре,
  • синдром Рейе.
Энцефалит развивается у 0,1 – 0,2% больных ветряной оспой детей. Противовирусная терапия не разработана, поэтому ограничиваются симптоматическим лечением.
Самое тяжелое осложнениеветряночная пневмония. Она более характерна для взрослых (осложняет до 20% случаев), чем для детей. Пневмония обычно развивается на 3 – 5-е сутки заболевания и проявляется тахипноэ, кашлем, одышкой, лихорадкой. Часто отмечаются цианоз, боль, усиливающаяся при дыхании, кровохарканье. При рентгенографии грудной клетки обнаруживают очаговые тени и сетчатую перестройку легочного рисунка. Пневмония разрешается одновременно с сыпью, однако лихорадка и дыхательные расстройства могут держаться по нескольку недель.
Остальные осложнения ветряной оспы включают:
  • миокардит,
  • кератит,
  • артрит,
  • кровоточивость,
  • острый гломерулонефрит,
  • гепатит.
В отличие от синдрома Рейе ветряночный гепатит обычно протекает бессимптомно. Встречается он нередко, проявляется повышением активности печеночных ферментов, особенно АлАт и АсАТ.
Ветряная оспа новорожденных протекает необычайно тяжело, если мать заболела в последние 5 сут перед родами или в первые 2 сут после них. В этом случае новорожденный не имеет материнских антител, а его собственная иммунная система еще незрелая. Согласно опубликованным данным, летальность достигает 30%.

Опоясывающий лишай

Опоясывающий лишай (herpes zoster) возникает вследствие реактивации вируса varicella-zoster в черепно-спинномозговых ганглиях. Заболеваемость им носит спорадический характер. У большинства заболевших в анамнезе нет недавних контактов с больными ветряной оспой и опоясывающим лишаем. Опоясывающий лишай встречается в любом возрасте, но самая высокая заболеваемость (5 – 10 случаев на 1000 человек в год) отмечается после 50 лет. Считается, что около 2% больных впоследствии переносят опоясывающий лишай еще раз.
Опоясывающий лишай проявляется односторонней везикулярной сыпью, ограниченной пределами дерматома и обычно сочетающейся с сильной болью. Чаще всего страдают дерматомы Th3 – L3. При поражении глазного нерва (первой ветви тройничного) развивается глазная форма опоясывающего лишая. Какие факторы вызывают реактивацию вируса varicella-zoster, неизвестно. У детей заболевание протекает легко, у взрослых значительно тяжелее. Первым симптомом служит боль в пределах дерматома, она опережает высыпания на 48 – 72 ч и непрерывно сопровождает их вплоть до разрешения. Сыпь начинается с красных папул, которые быстро превращаются в везикулы. При нормальном иммунитете элементов сыпи немного, и появляются они на протяжении 3 – 5 сут.
Общая длительность заболевания обычно составляет 7 – 10 сут, однако до приобретения кожей нормального вида может пройти от 2 до 4 нед. У отдельных больных наблюдается боль в пределах дерматома без высыпаний; диагноз в таких случаях ставят на основании серологических данных. При поражении тройничного нерва высыпания появляются на лице, слизистой рта, языке, веках. Поражается глазное яблоко.
Синдром Ханта, обусловленный поражением коленчатого ганглия лицевого нерва, проявляется болью в ухе, везикулярными высыпаниями в наружном слуховом проходе, потерей вкусовых ощущений в передних двух третях языка и ипсилатеральным парезом мимических мышц.
Как при нормальном, так и при ослабленном иммунитете самые тяжелые проявления опоясывающего лишая – боль, обусловленная острым невритом, и постгерпетическая невралгия. Последняя у молодых людей наблюдается редко, но среди больных старше 50 лет как минимум половина испытывают боль в пораженных дерматомах на протяжении многих месяцев. Часто встречаются и нарушения чувствительности (гипестезия или гиперестезия) в пределах пораженных дерматомов.
Патогенез синдрома постзостерной невралгии остается нераскрытым. Многие авторы указывают на постинфекционный иммуноопосредованный механизм развития постзостерной невралгии, т. е. когда вирус опоясывающего герпеса уже не обнаруживается и нет его прямого деструктивного воздействия на нейроны, а патологические изменения обусловлены иммунным ответом организма. Вируснейтрализующие антитела к белкам оболочки вируса опоясывающего герпеса в части случаев перекрестно реагируют с основным белком миелиновых оболочек, что лежит в основе постинфекционной демиелинизации (К. Г. Уманский и др., 1992). Показано, что постзостерная невралгия нечувствительна к антивирусной терапии, но хорошо купируется при использовании противогерпетических иммуноглобулинов направленного действия. Это отрицает участие вируса в генезе постзостерной невралгии и подтверждает роль иммуноопосредованных механизмов.
Опоясывающий лишай может осложниться поражением ЦНС. У многих больных в СМЖ выявляются цитоз и умеренное повышение концентрации белка в отсутствие симптомов раздражения мозговых оболочек. Возможен и менингоэнцефалит, который проявляется головной болью, лихорадкой, светобоязнью, симптомами раздражения мозговых оболочек, рвотой. Редкое осложнение – первичный нейроваскулит с контралатеральной гемиплегией; диагноз ставят с помощью церебральной ангиографии. Встречается и поперечный миелит, с парезами или без них.
Как и ветряная оспа, опоясывающий лишай тяжелее протекает у лиц с ослабленным иммунитетом. Появление новых высыпаний у них длится дольше недели, а формирование корок – дольше 3 нед. Больше всего страдают больные лимфогранулематозом и лимфомами: в 40% случаев у них развивается диссеминированное поражение кожи. При этом риск пневмонии, менингоэнцефалита, гепатита и других тяжелых осложнений увеличивается на 5 – 10%. Однако даже у больных с ослабленным иммунитетом опоясывающий лишай редко заканчивается смертью.
Особенно подвержены опоясывающему лишаю реципиенты костного мозга. Тридцать процентов случаев опоясывающего лишая возникают у них на протяжении первого года после трансплантации (из них половина – в первые 9 мес); у 45% больных наблюдается диссеминированное поражение кожи или поражение внутренних органов. Летальность при этом составляет 10%. Опоясывающий лишай, развившийся в первые 9 мес после трансплантации костного мозга, особенно часто сопровождается постгерпетической невралгией, бактериальной суперинфекцией, рубцеванием Реакция «трансплантат против хозяина» еще более увеличивает риск гематогенной диссеминации инфекции и летальность.

Диагностика ветряной оспы и опоясывающего лишая

Диагностировать ветряную оспу несложно благодаря характерной сыпи и наличию в анамнезе контакта с больным.
Дифференциальный диагноз должен включать герпетическую экзему Капоши, синдром инактивированной противокоревой вакцины, а также инфекции, вызванные вирусами Коксаки и ECHO. Однако во всех этих случаях сыпь скорее бывает кореподобной с геморрагическим компонентом, нежели везикулярной и пустулезной. При осповидном риккетсиозе, который тоже иногда путают с ветряной оспой, бывают выраженная головная боль и «черное пятно» в месте укуса клеща. Различить осповидный риккетсиоз и ветряную оспу помогают серологические исследования.
Опоясывающий лишай легко диагностируется по характерным односторонним высыпаниям в пределах одного или нескольких смежных дерматомов, хотя и описаны случаи заболевания без сыпи. Высыпания везикул в пределах дерматома иногда наблюдаются при герпесе и инфекциях, вызванных вирусами Коксаки. Различить эти заболевания помогают вирусологическое исследование и иммунофлюоресцентное окрашивание соскобов с элементов сыпи моноклональными антителами. В продромальном периоде диагностировать опоясывающий лишай чрезвычайно трудно, как правило, это удается сделать только после появления сыпи.
Однозначно подтверждают диагноз только выделение вируса varicella-zoster в культуре клеток, сероконверсия (в случае ветряной оспы) или четырехкратное увеличение титра антител при исследовании парных сывороток (в случае опоясывающего лишая). Быстрый метод диагностики -проба Цанка, с помощью которой обнаруживают гигантские многоядерные клетки в соскобе со дна везикул, однако чувствительность ее низкая. Некоторые лаборатории применяют ПЦР для обнаружения вирусной ДНК в содержимом везикул. Вирусные антигены в соскобе со дна везикул выявляют методом прямой иммунофлюоресценции. Используют для этого и другие методы, например иммунопероксидазный. Антитела к вирусным антигенам выявляю методами ИФА, иммунного прилипания и непрямой иммунофлюоресценции. В методах непрямой иммунофлюоресценции антигенным субстратом служат изолированные вирусные антигены либо нефиксированные зараженные клетки, на мембранах которых экспрессируются вирусные гликопротеиды. Наиболее чувствительны метод непрямой иммунофлюоресценции с зараженными клетками и ИФА.

Лечение ветряной оспы и опоясывающего лишая

У больных с нормальным иммунитетом ветряная оспа требует только профилактики осложнений. Тщательный уход за кожей помогает избежать бактериальной суперинфекции. Больной должен ежедневно принимать ванну, после которой кожу осторожно осушают полотенцем. Нужно коротко остричь ногти на руках. Для утоления зуда назначают внутрь Н1блокаторы, используют примочки. Прохладные ванны и влажные повязки устраняют зуд более действенно, чем осушающие средства; При опоясывающем лишае примочки с ацетатом алюминия облегчают состояние и одновременно дезинфицируют кожу. Аспирин при ветряной оспе у детей не применяют во избежание синдрома Рейе. Подросткам и взрослым с ветряной оспой рекомендуется с первых суток заболевания назначать ацикловир (800 мг внутрь 5 раз в сутки в течение 5 – 7 сут).
Таблица 185.1. Применение иммуноглобулина против вируса varicella-zoster
Показания к постэкспозиционной профилактике
А.Контакт с больным ветряной оспой или опоясывающим лишаем
1.Наличие больного в семье
2.Игры в одном помещении > 1 ч
3.Больничный контакт (нахождение в одной палате или тесное общение)
4.Больная мать (см. ниже, пункт В)
Б.Время с момента контакта < 96 ч (предпочтительно < 72 ч)
Лица, подлежащие постэкспозиционной профилактике
А.Восприимчивые дети с ослабленным иммунитетом
Б.Восприимчивые подростки (15 лет и старше) и взрослые, особенно беременные, с нормальным иммунитетом
В.Новорожденные, матери которых заболели ветряной оспой в последние 5 сут до родов или в первые 2 сут после них
Г.Недоношенные дети, находящиеся в родильном доме
1.Гестационный возраст > 28 нед, если мать не болела ветряной оспой
2.Гестационный возраст < 28 нед или экстремально низкий вес при рождении (<= 1000 г), независимо от того, болела ли мать ветряной оспой
American Academy of Pediatrics, in Red Book, Report of the Committee on Infectious Diseases, PeterG. (ed.), Elk Grove Village, IL, American Academy of Pediatrics, 1994.
У детей младше 12 лет ацикловир (20 мг/кг внутрь 4 раза в сутки) тоже эффективен, если противовирусная терапия начата в первые 24 ч заболевания.
При опоясывающем лишае ацикловир (800 мг внутрь 4 раза в сутки в течение 7–10 сут) ускоряет разрешение высыпаний и болевого синдрома. Недавно появились два новых препарата для лечения опоясывающего лишая. Фамцикловир, который в организме превращается в пенцикловир, не менее, а возможно, и более эффективен, чем ацикловир. Согласно одному исследованию, у получавших его больных постгерпетическая невралгия прекращалась вдвое быстрее, чем у получавших плацебо. Препарат назначают по 500 мг внутрь 3 раза в сутки в течение 7–10 сут. Валацикловир, в организме превращающийся в ацикловир, ускоряет разрешение высыпаний и болевого синдрома более действенно, чем сам ацикловир. Препарат назначают по 1 г внутрь 3 раза в сутки в течение 7 – 10 сут. Преимущество обоих новых препаратов в том, что их принимают реже.
Больным с ослабленным иммунитетом как при ветряной оспе, так и при опоясывающем лишае ацикловир вводят в/в в дозе 10 – 12,5 мг/кг каждые 8 ч в течение 7 сут. У таких больных препарат не утоляет боль и не ускоряет заживление, но уменьшает риск поражения внутренних органов. Так же лечат опоясывающий лишай с диссеминированным поражением кожи. Внутрь ацикловир больным с ослабленным иммунитетом не назначают. После начала противовирусной терапии следует попытаться постепенно отменить иммунодепрессанты.
При ветряночной пневмонии может потребоваться удаление мокроты и ИВЛ. При глазной форме опоясывающего лишая необходима срочная консультация офтальмолога. В глаз закапывают атропин, при сильной боли назначают анальгетики. Ацикловир ускоряет выздоровление.
Острый неврит и постгерпетическая невралгия особенно трудно поддаются лечению. В дополнение к разумному использованию анальгетиков (при неэффективности ненаркотических анальгетиков переходят к наркотическим) для утоления боли применяют и другие средства, например амитриптилин или фторфеназин. По данным одного исследования, при раннем назначении глюкокортикоидов у больных с локализованным поражением кожи быстрее улучшается самочувствие и быстрее отпадает необходимость в приеме анальгетиков. Преднизон принимают внутрь в дозе 60 мг/сут на протяжении первой недели болезни, 30 мг/сут на протяжении второй и 15 мг/сут на протяжении третьей. Препарат применяют при тяжелом и среднетяжелом болевом синдроме у пожилых больных в отсутствие остеопороза, сахарного диабета, почечной глюкозурии, гипертонической болезни и других противопоказаний. Глюкокортикоиды используют только в сочетании с противовирусной терапией.
Основные принципы программы лечения вирусных инфекций, которая применяется в нашем центре, в том числе и при лечении опоясывающего лишая.

Профилактика

Даже при нормальном иммунитете ветряная оспа хоть и редко, но бывает причиной инвалидности и смерти. Кроме того, родители больных детей вынуждены надолго отрываться от работы. Поэтому детей с нормальным иммунитетом рекомендуется иммунизировать вакциной против вируса varicella-zoster. Вакцина производится из живого аттенуированного вирусного штамма. Поскольку у лиц с ослабленным иммунитетом ветряная оспа и опоясывающий лишай протекают особенно тяжело, им рекомендуется пассивная иммунизация. Испытывается и возможность активной иммунизации с помощью вакцины, предназначенной для детей с нормальным иммунитетом. Для пассивной иммунизации используют противоветряночный иммуноглобулин (препарат получают из сыворотки больных опоясывающим лишаем) и иммуноглобулин против вируса varicella-zoster, а также переливают плазму от недавно переболевших опоясывающим лишаем лиц. Иммуноглобулины вводят в первые 96 ч (предпочтительно в первые 72 ч) после контакта с источником инфекции; плазму, по-видимому, можно переливать и несколько позже.


Запись на консультацию:
телефон: +7 (499) 324 9721 - с 900 до 1700

Вирус герпеса - часть 7. Герпетическая инфекция глаз – офтальмогерпес. Часть VII.Вверх - Вирусы - часть 8. Ветряная оспа и опоясывающий лишай.Часть IX.Инфекционный мононуклеоз и другие инфекции, вызываемые вирусом Эпштейна–Барр
 

© 2004 Центр Экстракорпоральной Гемокоррекции.
115409, Москва, ул. Москворечье, д. 16а;


All rights reserved
Любое копирование и размещение в сторонних источниках информации возможно только
при наличии прямой ссылки на www.center-hc.ru

 


liveinternet.ru: показано число просмотров и посетителей за 24 часа